常規(guī)治療配合酒石酸美托洛爾對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者有效性和心功能的影響

王翠霞 李 升

（1 淄博市周村區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，山東 淄博 255300；2 淄博市周村區(qū)北郊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科，山東 淄博 255300）

擴(kuò)張型心肌病是因單側(cè)/雙腔心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、收縮功能障礙等原因?qū)е碌男募〔。歉黝愡z傳和環(huán)境因素?fù)p壞心肌的最終結(jié)果，主要表現(xiàn)為左心室/右心室擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常等癥狀。歐洲心臟病學(xué)會(huì)近年來對(duì)擴(kuò)張型心肌病定義予以更新，添加收縮功能減低性非擴(kuò)張型心肌病類型，即左室/雙室未見擴(kuò)張，但心室射血分?jǐn)?shù)低于45%，且難以用冠狀動(dòng)脈及心臟負(fù)荷異常等疾病予以闡述。臨床雖未明確該病致病誘因，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)已表明其和病毒感染、自身免疫反應(yīng)及急救中毒等因素的相關(guān)性，20%以上患者存在家族患病史。

據(jù)文獻(xiàn)表明，擴(kuò)張性性疾病1年生存率為58%～63%、病死率為25%～58%，10年生存率和病死率依次為20%、70%～92%。原因?yàn)樵摬?huì)引起心肌結(jié)構(gòu)不同程度改變，損傷心肌功能，誘發(fā)心力衰竭及惡性心律失常等癥，隨病情進(jìn)展會(huì)加重心肌細(xì)胞損傷，危及生命安全[1]。臨床中尚未明確該病發(fā)病機(jī)制，致使其治療工作傾向于“減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展”等對(duì)癥治療，首選利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物，但預(yù)后效果較差，故探尋高效的治療方案尤為必要[2]。抽取2020年2月至2021年7月時(shí)段內(nèi)擴(kuò)張型心肌病患者58例，探討酒石酸美托洛爾的治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2020年2月至2021年7月時(shí)段內(nèi)擴(kuò)張型心肌病患者58例，以隨機(jī)抽簽法納入甲組29例、乙組29例。甲組男女比15∶14；平均年齡（54.39±11.66）歲、平均病程（2.65±0.71）年、平均體質(zhì)量（55.14±11.38）kg。乙組男女比16∶13；平均年齡（55.14±11.38）歲、平均病程（2.78±0.76）年、平均體質(zhì)量（58.47±12.67）kg。兩組一般數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本院已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。

1.2 診斷及納排標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《2007心肌病診斷與治療意見》、2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)修訂中關(guān)于擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心臟擴(kuò)大，即女性LVEDd超過5.0 cm、男性LVEDd超過5.5 cm；LVEF低于45%、FS（左心室縮短速率）低于25%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均已確診為擴(kuò)張型心肌病；體能狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)和精神狀態(tài)較佳；自理能力較佳，配合度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞85歲，基礎(chǔ)狀態(tài)較差，日常生活由他人協(xié)助；患有肝腎功能衰竭者、癌癥者；心肌損害性疾病者，包括心臟病者（心功能等級(jí)為3～4級(jí)）、肺心病、心臟瓣膜病、神經(jīng)肌肉性疾病等；中途退出者或不愿參與本研究者。

1.3 方法 甲組使用常規(guī)治療，即口服利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等藥物。持續(xù)用藥6周。在此基礎(chǔ)上，乙組配合酒石酸美托洛爾（生產(chǎn)企業(yè)：黑龍江迪龍制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20093983）治療，口服給藥，初始劑量為6.25 mg，1日2次，若2周內(nèi)患者未見任何不良反應(yīng)，可調(diào)整為翻倍劑量，以便達(dá)到目標(biāo)劑量50～100 mg，每日2次；若患者難以達(dá)到目標(biāo)劑量，應(yīng)以可耐受最大劑量為準(zhǔn)，若同時(shí)服用地高辛者可依據(jù)血壓、心率等指標(biāo)變化，酌情減少美托洛爾藥物劑量。持續(xù)用藥6周[3-4]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療有效性 療程結(jié)束時(shí)，若胸悶氣促、乏力、下肢水腫等典型癥狀消退，心功能等級(jí)提高≥2級(jí)，運(yùn)動(dòng)耐量增強(qiáng)，為顯效；若典型癥狀好轉(zhuǎn)，心功能等級(jí)提高1級(jí)，運(yùn)動(dòng)耐量增加，為有效；若未符合上述標(biāo)準(zhǔn)，為無效。總有效率為顯效率和有效率總和[5-6]。

1.4.2 心功能指標(biāo) 借助超聲心動(dòng)圖對(duì)患者心功能予以檢查，包括左室收縮末內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。檢查方法：靜息狀態(tài)下將患者調(diào)整為左側(cè)臥位，圖像采集范圍為左室長(zhǎng)軸、心尖四腔心切面及五腔心切面；指導(dǎo)患者正確深呼吸，測(cè)定心動(dòng)周期下3個(gè)連續(xù)性動(dòng)態(tài)圖像。測(cè)量指標(biāo)：借助標(biāo)準(zhǔn)左室長(zhǎng)軸切面，對(duì)患者LVESd、LVEDd指標(biāo)予以測(cè)定；借助標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面、Simpson法測(cè)定LVEF。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 隨訪調(diào)查患者治療期間藥物不良反應(yīng)，包括低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。即低血壓是指治療期間收縮壓低于90 mm Hg，多發(fā)于首次用藥/加量用藥24～48 h，排除CCB、硝酸脂類制劑及血管擴(kuò)張劑等藥物的影響；心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯是指治療期間心率＜55次/min，好發(fā)于藥物增量后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本課題使用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。心功能指標(biāo)用（）表示，行t檢驗(yàn)；治療有效性、不良反應(yīng)發(fā)生率用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效性 評(píng)估治療有效性，甲組的72.41%低于乙組的93.10%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效性比較[n（%）]

2.2 心功能指標(biāo) 評(píng)估心功能指標(biāo)，治療前兩組患者各指標(biāo)數(shù)值相似，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但治療后兩組指標(biāo)數(shù)值優(yōu)于治療前，且乙組指標(biāo)明顯優(yōu)于甲組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 評(píng)估不良反應(yīng)發(fā)生率，甲組的34.48%高于乙組的10.34%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

3.1 擴(kuò)張型心肌病的類型和病因 擴(kuò)張型心肌病是心肌疾病中高致死性病癥，雖未明確發(fā)病原因，但普遍認(rèn)為其和病毒感染、代謝性疾病及免疫異常等因素有關(guān)。依據(jù)是否為原發(fā)將其劃分為原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，前者包含：家族性，約60%以上患者和DCM基因遺傳學(xué)有相關(guān)性，如常染色體遺傳；獲得性，是因環(huán)境和遺傳易感等因素協(xié)同作用所致，常見免疫性、酒精性和心動(dòng)過速等類型；特發(fā)性，是因不明因素作用導(dǎo)致的心肌病。后者包含：自身免疫性，常見系統(tǒng)性紅斑狼瘡和白塞病等導(dǎo)致的心肌病；代謝內(nèi)分泌/營養(yǎng)性，常見甲狀腺病、嗜鉻細(xì)胞瘤和微量元素少等因素導(dǎo)致的心肌病；其他器官病，如貧血性、尿毒癥性和淋巴瘤浸潤(rùn)性等。

隨醫(yī)學(xué)研究持續(xù)深入，發(fā)現(xiàn)該病和以下病因有關(guān)：①病毒感染。長(zhǎng)期隨訪急性病毒性心肌炎患者，可知其轉(zhuǎn)為擴(kuò)張型心肌病概率較高，為10%～15%，且心內(nèi)膜活檢可見心肌炎。②遺傳因素。借助超聲心動(dòng)圖及家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)25%～50%患者為家族性患病，如常染色體顯性遺傳。③體液及細(xì)胞免疫。通過對(duì)已患病患者檢測(cè)可見抗線粒體和抗肌漿球蛋白等多種抗體，不僅降低防御力，還會(huì)影響T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能，極易導(dǎo)致細(xì)胞免疫反應(yīng)，面臨血管損傷及心肌損傷。④炎癥。常見皮膚炎、過敏性心肌炎和結(jié)節(jié)病等炎性反應(yīng)性病癥，于心肌活檢時(shí)可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。⑤其他因素。常見化學(xué)毒素作用、心肌能量代謝紊亂和微血管痙攣等病，均會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞不同程度壞死結(jié)疤，誘發(fā)心力衰竭、細(xì)胞凋亡等癥狀。

3.2 擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)患者常表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心律失常和心力衰竭等癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)心肌舒張性和順應(yīng)性等功能低下，特別是原發(fā)性心肌損傷，還會(huì)增加心臟負(fù)荷誘發(fā)心肌代償性肥厚。代償早期因機(jī)體心臟功能尚可，但隨病情逐步進(jìn)展會(huì)面臨心律失常和心力衰竭等不良事件。具體如下：①心力衰竭。左心力衰竭可見胸悶氣促、心悸、肺部濕啰音等癥狀；右心力衰竭可見腹脹、肝部腫大和頸靜脈怒張、雙下肢浮腫等癥狀。②心律失常。隨擴(kuò)張型心肌病發(fā)病率的逐年遞增，致使合并室性心律失常等癥狀也隨之增加，嚴(yán)重時(shí)會(huì)因心房傳導(dǎo)阻滯和室性心動(dòng)過速等癥狀逐步向室顫轉(zhuǎn)變，危及患者生命安全。該并發(fā)癥和低血鉀、心肌細(xì)胞肥大、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性異常等因素有關(guān)，若面臨嚴(yán)重室性心動(dòng)過速，會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，增加心臟停搏等風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床檢查過程中患者存在以下表現(xiàn)：①X線檢查，可見心臟擴(kuò)大，且多為左心室擴(kuò)大。②心電圖及超聲心動(dòng)圖。前者由于個(gè)體差異存在不同程度房室傳導(dǎo)阻滯，多為右束支傳導(dǎo)阻滯，可見左心室高電壓、左房肥大和ST-T改變等現(xiàn)象，若表現(xiàn)為心肌纖維化呈病理性Q波；后者呈現(xiàn)室間隔、左室后壁等部位搏動(dòng)減弱。③同位素檢查。經(jīng)同位素心肌灌注顯影檢查，表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大和彌漫性稀疏。

3.3 擴(kuò)張型心肌病的治療

3.3.1 β受體阻滯劑 擴(kuò)張型心肌病尚未存在特效治療方案，多是以癥狀改善、阻斷病情進(jìn)展和預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥治療為主導(dǎo)，包含內(nèi)科治療、外科治療等內(nèi)容，前者多為藥物治療，后者則為左心室成形術(shù)和心臟移植等。隨研究工作的深入，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病患者雖預(yù)后效果不佳，但25%～70%患者仍存在心室重構(gòu)、左心收縮功能逆轉(zhuǎn)的可能。

臨床治療擴(kuò)張型心肌病是以修復(fù)受損心肌細(xì)胞，增強(qiáng)心肌功能，抑制心肌重塑和神經(jīng)激素為核心目標(biāo)。常用藥物為利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑等，雖可在短期內(nèi)改善臨床癥狀，但易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效較差[7-8]。酒石酸美托洛爾是β受體阻滯劑，通過對(duì)β1受體作用使之呈可逆性下調(diào)，促使移位受體修復(fù)，還可減少兒茶酚胺釋放，改善心功能，保護(hù)心臟，降低致死率[9-10]。心力衰竭發(fā)病時(shí)，去甲腎上腺素水平持續(xù)性增高，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，加快分泌兒茶酚胺，誘發(fā)心肌細(xì)胞壞死。酒石酸美托洛爾藥物的運(yùn)用可抑制交感神經(jīng)活性，減少兒茶酚胺水平，阻斷鈣離子內(nèi)流，降低心肌耗氧，保護(hù)心臟功能。同時(shí)該藥還可延緩/逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，恢復(fù)心肌細(xì)胞代謝。藥理分析中，酒石酸美托洛爾是β受體阻斷藥，可通過β1受體予以選擇性阻斷，未見部分激動(dòng)活性和無膜穩(wěn)定等作用，其阻斷效果和普萘洛爾相似，但對(duì)β1受體選擇性較差于阿替洛爾；對(duì)心臟作用可見減緩心率、改善心肌收縮和自律性、延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)時(shí)間等，效果和普萘洛爾及阿替洛爾極為相似，還不會(huì)對(duì)機(jī)體呼吸道功能造成影響。此外，該藥未見致突變反應(yīng)，對(duì)胎兒無影響，大鼠采用800 mg/d劑量用藥后，2年內(nèi)無良惡性贅生物。

心臟作為含β受體器官，其功能狀態(tài)是決定心功能是否正常的前提，若β受體數(shù)量減少，心功能也會(huì)隨之降低，二者呈正相關(guān)，即β受體功能損害在心臟病發(fā)生和進(jìn)展中均起到關(guān)鍵作用。研究表明，β受體阻滯劑可抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，減輕心功能損傷，增強(qiáng)預(yù)后效果。2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南中規(guī)定，β受體阻滯劑初始給藥劑量宜小劑量，約為目標(biāo)劑量的1/8，若機(jī)體可耐受以2～4周為間隔酌情增加劑量；用藥期間隨時(shí)評(píng)估機(jī)體不良反應(yīng)，若前一劑量服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延長(zhǎng)加量時(shí)間，當(dāng)患者心率55～60次/min可采取目標(biāo)劑量或最大耐受量[11-14]。

3.3.2 其他治療

3.3.2.1 鈣拮抗劑治療 擴(kuò)張型心肌病患者血清內(nèi)存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率為60%～95%。研究證實(shí)，該抗體可在提高心肌細(xì)胞膜鈣電流、鈣濃度的基礎(chǔ)上，誘發(fā)心肌細(xì)胞損傷，通過鈣拮抗劑用藥治療可避免此效應(yīng)。

3.3.2.2 免疫治療 已酮可可堿能夠有效降低TNF-α合成量，特別是配合β受體阻滯劑、地高辛和利尿劑等藥物，能明顯減輕機(jī)體癥狀表現(xiàn)，改善心功能及運(yùn)動(dòng)耐量。

3.3.2.3 起搏器治療 部分患者表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，永久性起搏器的運(yùn)用極為必要。隨心臟擴(kuò)大會(huì)延長(zhǎng)心肌電信號(hào)到達(dá)時(shí)間，使之面臨心肌活性不平衡/無效等狀況，借助起搏器的運(yùn)用可恢復(fù)原有心肌活動(dòng)頻率、協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)心臟泵血功能。此外，少數(shù)患者伴有嚴(yán)重心律失常，藥物治療無效時(shí)可運(yùn)用心臟電復(fù)律器，尤其是高危群體可降低病死率[15]。

3.3.2.4 其他治療 生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子等藥物均可作用于心肌細(xì)胞，改善心肌結(jié)構(gòu)功能，刺激心肌收縮；心臟移植作為該病晚期治療方案，是指在心臟功能惡化且藥物治療無效時(shí)，采取的同種異體移植術(shù)[16]。

研究可知，乙組總有效率（93.10%）高于甲組（72.41%）（P＜0.05），表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合酒石酸美托洛爾治療有效性較高。原因如下：①既往利尿劑等常規(guī)治療方案，雖可減輕患者癥狀表現(xiàn)，但長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)較高，遠(yuǎn)期療效不理想。酒石酸美托洛爾是β受體阻滯劑，通過和β受體間的作用可使其可逆性下降，恢復(fù)原有心指標(biāo)數(shù)值，增強(qiáng)心功能。②阻斷兒茶酚胺分泌，避免心肌細(xì)胞損傷，增強(qiáng)心功能。乙組心功能指標(biāo)優(yōu)于甲組（P＜0.05）。表明酒石酸美托洛爾可提高患者治療效果，改善心功能。原因如下：①該藥可改善生理/心理負(fù)荷、心率及心排血量，降低血壓，在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體會(huì)增加腎上腺素水平，酒石酸美托洛爾不會(huì)導(dǎo)致血管生理性擴(kuò)張，不易引起心率異常。②通過電生理作用，對(duì)交感神經(jīng)功能予以調(diào)節(jié)，既可保證心臟起搏點(diǎn)自律性，還可改善心肌耗氧。

在分析酒石酸美托洛爾治療效果中，作者認(rèn)為總有效率未達(dá)到100%原因有以下幾點(diǎn)：①不良反應(yīng)。部分患者用藥時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩等反應(yīng)，隨年齡增長(zhǎng)病情逐步惡化，藥物使用率明顯偏低；醫(yī)師擔(dān)憂高齡患者會(huì)面臨心動(dòng)過緩事件。②用藥宣教不足。少部分患者因文化水平和認(rèn)知水平的限制，致使其未認(rèn)識(shí)到藥物治療的必要性；而在自主閱讀說明書中，過度擔(dān)憂藥效影響自身血糖，擅自減量或停藥；因病情程度不同，部分群體過度考慮血壓，忽略心率問題。③隨訪差。出院后諸多患者未及時(shí)隨訪，僅在出現(xiàn)不適時(shí)到院檢查，致使β受體阻滯劑給藥劑量不到位，未起到最佳心率控制效果。

綜上所述，擴(kuò)張型心肌病患者采用在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合酒石酸美托洛爾治療方案，可加快損傷心肌功能恢復(fù)，改善心功能，值得推廣。