瘢痕子宮再次妊娠時機和分娩方式的危險因素分析

冷麗麗 孫曉峰 張君妍 孫小衛 殷艷晶 王 淳 劉 淼

（1 首都醫科大學昌平教學醫院，北京 102202 ；2 首都醫科大學 預防醫學專業，北京 100069）

近年來，隨著國家計劃生育政策的放寬，社會上二次分娩的產婦明顯增加，通過臨床實踐工作發現，二次分娩產婦在婦產科存在較為普遍的瘢痕子宮現象，通過查閱資料，發現具有首次剖宮產手術史者，是二次分娩剖宮產手術的主要原因[1-2]。隨著妊娠健康教育的質量和水平的不斷提高，選擇自然分娩的婦女也逐漸增多，同時造成了瘢痕子宮孕婦在分娩過程中出現子宮撕裂，甚至增加了破裂的風險[3]。因此，如何選擇合適的分娩時機與分娩方式，以保障母嬰安全、避免不良妊娠結局己逐漸受到醫學界的重視。本研究選擇2021年7月至2022年12月接收的瘢痕子宮產婦為研究對象，分析影響癲痕子宮再次妊娠分娩時機、分娩方式的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021年7月至2022年12月接收的瘢痕子宮產婦116例作為研究對象，年齡25～43歲，平均年齡（34.20±1.40）歲；孕周35～41周，平均（33.22±1.24）周；瘢痕形成：剖宮產89例、其他腹部手術27例；切口類型：子宮下段切口114 例，子宮縱切口2例；妊娠距瘢痕手術時間12個月～19年，平均（5.00±2.10）年；二次妊娠48例、二次以上妊娠68例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合臨床關于瘢痕子宮診斷標準[4]，并且距離上次分娩時間超過18個月。②胎兒具有下列情況之一，巨大胎兒、宮內窘迫、胎盤早剝、骨盆狹窄畸形。③合并有嚴重的心內科等疾病。④子宮術后愈合不良，瘢痕厚度＜3 mm。⑤患者及家屬要求剖宮產。排除標準：①不具備剖宮產指征。②子宮切口甲級愈合，瘢痕厚度＞3 mm[5]。③產婦孕周達到試產要求，宮頸成熟良好。

1.3 方法 采用回顧性的分析方法，從醫院計算機病歷系統調取有關患者的病歷資料，對診斷資料、分娩時間、隨訪情況、生產方式、妊娠結局等資料進行統計。患者均主動到醫院進行產檢，問詢有關瘢痕子宮妊娠適應證、注意事項、是否安全等信息。醫師根據MRI、B超等影像學資料結合孕產婦孕產史、手術史等個人資料，對妊娠的風險進行評估，均建議跟蹤隨訪，且初次產檢時瘢痕狀況均良好，無終止妊娠指征；根據隨訪結果選擇終止妊娠與足月妊娠，結合患者意愿與診斷情況，選擇分娩方式，本研究116例患者均行剖宮產終止妊娠。

1.4 統計學方法 數據均采用SPSS 23.0進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，影響因素變量行Logistic回歸分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 116例瘢痕子宮行剖宮產的原因 116例瘢痕子宮產婦行剖宮產的主要原因是存在剖宮產指征（50.86%），其次是瘢痕厚度＜3 mm（39.66%）、孕婦及家屬要求（9.48%）。見表1。

表1 116例瘢痕子宮產婦行剖宮產的原因構成

2.2 瘢痕子宮再次妊娠分娩時機和分娩方式選擇的影響因素分析 單因素分析發現，距離上次剖宮產時間間隔、BMI、年齡、新生兒體質量是影響瘢痕子宮再次妊娠分娩時機和分娩方式選擇的相關因素。經過多因素Logistic回歸分析結果顯示：距離上次剖宮產時間間隔＜2年、BMI＞30 kg/m2、年齡＞35歲、新生兒體質量＞2.5 kg是影響癲痕子宮產婦再次妊娠分娩的分娩時機制定以及選擇分娩方式的危險因素。見表2、3。

表2 影響瘢痕子宮再次妊娠分娩時機和分娩方式選擇相關因素的單因素分析（）

表2 影響瘢痕子宮再次妊娠分娩時機和分娩方式選擇相關因素的單因素分析（）

表3 影響瘢痕子宮再次妊娠分娩時機和分娩方式選擇的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，瘢痕子宮妊娠后分娩時子宮破裂的原因[6]主要有：①手術后瘢痕的愈合情況。影響傷口愈合的因素有很多，如術前做了多次的陰道檢查，或者患者有宮內感染史、分娩中的胎糞污染等，手術中切口大量出血，再加上孕期并發癥，術后傷口感染、傷口愈合不良等。②剖宮產手術中手術切口的選擇和手術操作。目前，子宮前壁下段的橫切口是一種常見的治療方式，但在某些情況下，往往會導致子宮下段的形成不理想，而如果切口的位置過高，則會導致子宮收縮后的下段切口由于肌層的厚度不均而誘發愈合不良[7]。③產程中因巨大兒、頭盆不對稱等原因引起宮內壓力不均勻，導致子宮下段瘢痕區逐漸破裂。在評價孕婦子宮狀態，以及確定終止妊娠時間等方面，子宮下段瘢痕厚度是評估產婦分娩的一個重要參考標準。已有研究表明[8]，剖宮產術后半年以上的孕婦，在第二次剖宮產時，對原有的瘢痕進行了病理學觀察，發現只有少量的子宮切口瘢痕肌肉化，多數為纖維結締組織和平滑肌纖維變性。剖宮產術后0.5～1年，子宮切口出現了大量的小纖維組織，纖維細胞之間有許多纖維母細胞、淋巴細胞。術后2～3年，子宮瘢痕的肌化率達最高。隨著妊娠持續時間的增加，瘢痕的肌肉化程度逐漸下降，瘢痕組織的形態也發生了變化。

子宮肌瘤剔除術、人工流產引起的子宮穿孔、剖宮產手術等因素都會造成瘢痕子宮的發生，而在國內，不管是剖宮產率、子宮肌瘤發生率、子宮破裂率，以及人流術后子宮穿孔率都很高[9]，因此，我國的瘢痕子宮患者數量非常多。目前，剖宮產術中常用的是子宮下段橫切口，所以子宮瘢痕厚度是判斷孕婦是否陰道生產的重要指標。由于子宮肌壁薄，通過陰道生產很容易導致子宮破裂。有研究報道[10-11]，2年或更長時間愈合后的瘢痕可以通過陰道試產，因為術后2年后，子宮瘢痕部位的肌化已經達到了最好的效果。有研究顯示[12]，剖宮產的次數愈多，愈接近本次分娩時間，發生子宮破裂的概率愈高。通過臨床婦產科工作經驗發現，影響產婦分娩方式的選擇因素有以下幾種：前次生產方式（是否剖宮產）、前次子宮切口的愈合情況、剖宮產后再次妊娠時間間隔、胎兒體質量等因素，其中前次生產方式（是否剖宮產）、剖宮產后再次妊娠間隔時間占主導地位。由于陰道試產的不確定性和手術的安全性，部分家庭經濟基礎較好、胎兒較大的產婦會選擇剖宮產，而經濟基礎較弱的產婦則會采用陰道生產。

有研究表明[13]，自然分娩對胎兒的觸覺、動作等都有正面的作用，而且在恢復子宮和恢復體力方面也有一定的作用。因此，很多孕婦都會選擇自然分娩。但是，由于做了剖宮產而再孕的婦女，在選擇第二胎時很難做出正確的決定。剖宮產切口愈合情況良好，再次妊娠發生子宮破裂的概率極低。在臨床工作中，通常選擇在懷孕后期，行超聲（US）檢查子宮瘢痕，如果超聲發現瘢痕愈合情況不理想，因此再次分娩出現子宮撕裂、破裂的風險較大，在此種情況下，分娩方式的選擇可直接影響母嬰的生命健康安全[14]。所以在臨床工作中，針對首次妊娠行剖宮產的孕婦，再次妊娠到達妊娠晚期，在生產前務必選擇超聲檢查，確定切口愈合情況，評估孕婦身體狀況，制訂再次妊娠分娩方案，以有效保證孕婦和胎兒的生命健康，提高順產率。如果在超聲檢查過程中，發現瘢痕愈合不良，即超聲檢查子宮下段肌層出現“鼠尾狀”“截段狀”（瘢痕聲像圖）[15]，孕婦在孕期結束后生產時極易出現子宮撕裂、破裂的風險，嚴重者會出現產后大出血，建議行剖宮產分娩。本研究結果顯示，116例瘢痕子宮產婦行剖宮產的主要原因是存在剖宮產指征（50.86%），其次是瘢痕厚度＜3 mm（39.66%）、孕婦及家屬要求（9.48%），分析其原因，瘢痕子宮的孕婦如果瘢痕愈合良好，在孕期過程中，除孕婦出現胎盤早剝、胎兒窘迫、妊娠高血壓、繼發子宮收縮乏力等需要手術以外，正常情況下均可以待孕婦妊娠至足月以后再進行分娩，工作中發現孕婦瘢痕子宮后，再次妊娠的時機和分娩方式與上次手術有關。有文獻報道[16]，孕婦如果前次手術是產科傳統剖宮產，如果在孕婦妊娠36～37周時再行剖宮產，能夠顯著降低子宮破裂發生概率，并且能夠顯著提高新生兒生存率[17]；如果孕婦前次剖宮產選擇子宮下段橫切口剖宮產術，在孕婦妊娠36周子宮及胎兒一般狀況良好的前提下，則可以妊娠至足月后再分娩；子宮下段橫切口剖宮產術后，子宮切口愈合瘢痕厚度＜3 mm時[18]，則妊娠后期子宮發生破裂的概率較高，所以，這部分患者為避免子宮破裂而應該及時終止妊娠。在本研究結果中表明，多因素Logistic回歸分析后，在新生兒體質量＞2.5 kg、孕婦年齡＞35歲、上次剖宮產間隔時間＜2年、BMI＞30 kg/m2均是影響癲痕子宮再次妊娠分娩時機、分娩方式的危險因素。孕婦年齡超過35歲的瘢痕子宮孕婦，往往盆底組織彈性較差，同時子宮的纖維彈性均較差[19]，因此孕婦的子宮收縮功能和舒張功能都明顯減弱，在生產過程中造成產程延長，進而增加整個產程的難產風險，最終臨床在分娩方式上多選擇剖宮產；BMI＞30 kg/m2的瘢痕子宮孕婦，多是因為自身體質原因，或者在懷孕期間攝入過多的營養物質，從而增加高血壓、糖尿病等疾病的發生率，進一步導致產程中血管收縮功能下降，不利于胎兒陰道正常分娩；瘢痕子宮孕婦與上次剖宮產時間間隔不足2年，子宮恢復時間過短[20]，因此產婦瘢痕切口修復、肌化程度均未恢復到最佳狀態[21-22]，在產婦生產過程中，瘢痕張力壓力會隨著宮內壓力的不斷增加而增加，最終導致瘢痕子宮破裂，所以婦產科多采用剖宮產手術；新生兒體質量超過2.5 kg，則會增加瘢痕子宮壓力，同時導致生產中胎兒胎頭下降受阻[23]，延長產程，增加瘢痕子宮破裂的發生率，所以最終選擇剖宮產手術。

綜上所述，年齡＞35歲、新生兒體質量＞2.5 kg、與上次剖宮產間隔時間＜2年、BMI＞30 kg/m2均是影響癲痕子宮再次妊娠分娩時機、分娩方式的危險因素。