輸尿管軟鏡碎石術教學中的DOPS評估效果觀察

李 循 李九智 王書恒 劉彼得 董 強

（新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001）

伴隨臨床各種腔鏡技術逐步普及，其中腔內泌尿外科變成了泌尿外科主要分支。而以輸尿管軟鏡作為代表的手術療法，主要是運用機體自然的腔道對腎盂內結石處理，可規避傳統經皮腎鏡術式在對人工通道建立中出現通道丟失問題、出血問題以及四周臟器損傷問題等。降低各類并發癥發生的可能，緩解醫師的壓力，使得醫師可處于輕松狀態下完成相關的手術操作。但是因為機體輸尿管、腎盂具備獨特性生理解剖結構，而且輸尿管軟鏡設備有特殊性操控方式，在其進入到腎盂，尋找各個腎盞，保障碎石操作可順利地完成，都需積累大量的手術經驗才可熟練和迅速的掌握。操作技能直接觀察（DOPS）評估作為臨床技能評定的新型工具，主要是評估者直接地對學生的操作技術實施直觀的觀察，盡早地對師生雙方實施反饋和評估，能夠增強操作技能教學的質量和效果[1-3]。因此，近幾年DOPS方式運用在對實習醫師或是住院醫師臨床操作技術教學和評估層面上運用較為廣泛。基于此，本文將分析輸尿管軟鏡碎石術教學中的DOPS評估效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021—2023年本院泌尿外科帶教的學生56名，按照帶教形式與評估方式的不同，分為試驗組和對照組。試驗組28名，年齡25～38歲，平均（31.16±2.28）歲；對照組28名，年齡25～37歲，平均（31.14±2.24）歲。兩組一般資料組間差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規帶教方式。按照授課的內容、手術操作的時間、手術操作科目等由教師對具體的教學進度安排。并無授課的教學大綱，不做提前的計劃。學生需跟隨老師按照手術中的狀況制訂手術方案，跟臺手術。

1.2.2 試驗組 DOPS評估方式，具體為：需培訓教師直接對學生操作輸尿管軟鏡碎石操作技能狀況觀察，因為輸尿管軟鏡碎石術操作要求一人獨立完成所以需保障操作人員習慣優良。操作人員需做到手、眼以及足三者嫻熟配合。一般狀態下，操作人員要左手執鏡，運用全掌將鏡身的尾端和各個接口的通道掌握。左手拇指與食指需要搭靠于進水的通道上，進而對開關與進水的速度適宜的調節。其右手負責進退輸尿管軟鏡、輸尿管導絲以及激光光纖等，保障在手術治療中可對各個管道的角度和深度進行調節。在手術中，操作人員需把視野聚集在監視器設備上，從而對進鏡的角度、深度以及距離調節，同時需對放大的倍數適宜的調節，進而開展全局或是局部手術操作。可以看出輸尿管軟鏡碎石術操作難度比較大，使得帶教的難度更大。教師在帶教中，需糾正學生“眼高手低”的思想，引導其循序漸進的接受學習。首先，可引導其對輸尿管軟鏡碎石術操作進行學習，其次，選取較為容易進鏡的輸尿管口讓優秀學生獨立完成，但是若是在操作中有視野不清晰、進鏡困難以及結石被肉芽遮擋等問題時，需帶教老師親自操作。告知學生在進行操作的時候，需做到2個保護，一方面，保護好輸尿管，另一方面，保護好鏡子。因為輸尿管軟鏡、激光光纖亦或是取石網籃頭端較銳利，受到操作空間限制，在操作中容易引起輸尿管受損，告知學生在操作中首先保障腎盂內低壓的前提下，灌水量要充足，視野要清晰，進而保障二者存在間隙，使得操作靶區和正常的輸尿管之間有緩沖的區域。

學生操作：和患者深入溝通實施人文關懷，給予其保暖管理，對其隱私適宜的保護。對患者手術體位擺放，使其處于截石位，做好常規的消毒和鋪巾操作。需先把輸尿管硬鏡設備由經尿道外口緩慢進鏡，經過尿道置入膀胱中，對膀胱中大體狀況觀察，明確雙側的輸尿管口。處于輸尿管與導管的引導之下，以輸尿管硬鏡經由患側的輸尿管口緩慢的進鏡到輸尿管中。處于輸尿管硬鏡設備直視狀態下為患側的輸尿管中置入導絲。確保導絲處于輸尿管中，將輸尿管鏡設備退出，將大多數膀胱中尿液引出，促使膀胱松弛。沿著導絲朝患側的輸尿管中置入輸尿管軟鏡鞘，使其進入到輸尿管的上段位置。將輸尿管軟鏡鞘內芯拔出，對輸尿管軟鏡更換，后經由輸尿管軟鏡鞘置入軟鏡設備，后進鏡到輸尿管上段以及腎內尋找結石。處于輸尿管軟鏡設備直視狀態下，明確結石位置，后經過輸尿管軟鏡的工作通路插入直徑約為0.2 mm的光纖，選取適宜的功率，以狄激光光纖把結石粉碎成直徑低于2 mm之下的碎塊。將狄激光光纖退出，在經過工作的通道置入適宜的套石網籃到患側的腎集合系統內，套取少量的碎石，經過輸尿管軟鏡鞘取出，對結石的成分實施細致的分析。經輸尿管軟鏡設備工作通道放置導絲，對導絲保留，將輸尿管軟鏡退出。經尿道外口，將輸尿管硬鏡進鏡到膀胱中對患側的輸尿管口觀察，處于直視的狀態下，沿著導絲朝著患側的輸尿管中置入F6雙J管，使得雙J管的上端可處在腎盂中，下段需處于膀胱內。對輸尿管中雙J管所處的位置是否正常觀察，將輸尿管硬鏡設備退出，留置有雙腔尿管設備和尿袋相連接，完成手術。

在學生完成輸尿管軟鏡下碎石術操作之后，帶教老師需評估DOPS操作，填寫對應性的評估表，帶教老師需引導學生在現場討論和交流，時間控制在15～20 min，內容需包括帶教老師指出學生操作優與劣的方面，及時記錄和反饋相關意見。

1.3 觀察指標及評價標準 學生初期、中期、末期SOAP量表得分：主觀資料、客觀資料、評估、計劃；總分綜合能力：專業知識、語言表達能力、人際關系、心理素質、學習興趣、溝通能力；對帶教老師滿意度：輸尿管軟鏡碎石術基礎理論知識、輸尿管軟鏡碎石術臨床知識、由理論到臨床知識的過渡、動手技能的提高、專業應試技巧、專業學習興趣培養效果、自主學習能力培養、團隊小組合作能力效果、整體學習效果、對患者評估和管理能力的培養；批判性思維評分：分斷能力、尋求真題、思想開放、系統化能力、自信心、求知欲、認真成熟度。

1.4 數據處理 用SPSS 21.0軟件進行統計，計數資料用（n/%）表示、行χ2檢驗，計量資料用（）表示、行t檢驗。P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 分析學生初期、中期、末期SOAP量表得分情況 末期SOAP量表評分明顯高于中期SOAP量表評分，P＜0.05；初期、中期組間對比，差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 學生初期、中期、末期SOAP量表得分情況對比（分，）

表1 學生初期、中期、末期SOAP量表得分情況對比（分，）

2.2 分析學生綜合能力 試驗組學生綜合能力高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組學生綜合能力評分對比（分，）

表2 兩組學生綜合能力評分對比（分，）

2.3 分析學生對帶教老師滿意度 試驗組學生對帶教老師滿意度高于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組學生對帶教老師滿意度對比（分，）

表3 兩組學生對帶教老師滿意度對比（分，）

2.4 分析學生批判性思維評分 試驗組學生批判性思維評分高于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 學生批判性思維評分對比（分，）

表4 學生批判性思維評分對比（分，）

3 討 論

年輕學生、醫師在成長中需經歷多個階段的腹腔鏡技術培訓，進而使其可熟練的處理手術中多種情況，但是不同的醫師迅速掌握手術操作學習的曲線并不相同。運用系統化、科學化的教學與學習可顯著減低學生學習曲線的例數，降低因為不熟悉手術操作而引起并發癥發生的風險和概率[4-5]。現階段，國內多家醫院給予學生開展輸尿管軟鏡技能操作培訓。傳統教學方式為帶教老師實時的指導學生開展相關操作，運用手把手實踐教學與指導，使其可在操縱中能夠隨時明確學員的相關操作[6-8]。此種操作方式主要是帶教老師監督和管理，可隨時地對學生操作形式改進。但此操作形式存在不足，也就是學生在操作中若是出現失誤在被中斷的時候，并不理解為什么失誤，教師需在現場講解，此過程會耽誤手術操作，將手術操作的時間延長，使得手術風險度增加。同時，帶教老師在手術中需從旁監督學生的操作，使得學生手術中處于緊張狀態，其動作會受到影響，手術過程中無法做到高效思考，使得實際操作沒有辦法形成有效的思考[9-10]。學生在操作中的獲得感并不強烈，需在手術之后運用錄像亦或是回憶的方式實施總結，學習的效果相對比較低，需運用許多的病例才能夠完成整體手術思路與操作理解運用。因此，此種依照實踐經驗的教學方式存在隨機性和偶然性。

英國皇家協會創造與發展操作技能——直接觀察（DOPS）評估考核形式比較適合臨床中技能操作培訓和考核的續期，所以在國內均被廣泛地運用和推廣[12-15]。在此次研究中，分析帶教效果，發現試驗組學生末期SOAP量表評分明顯高于中期SOAP量表評分，P＜0.05，初期、中期組間對比，P＞0.05；試驗組學生綜合能力、學生對帶教老師滿意度、學生批判性思維評分高，P＜0.05。此研究結果出現的原因是，培訓教師與輸尿管軟鏡碎石術學生可雙向的反饋，相對比較及時，可于DOPS評估完成之后就進行，而且為一對一雙向反饋機制，學生在操作完成就可了解自身操作的問題和不足之處[16-19]。使得培訓可抓住重點，依照技能操作存在的薄弱點實施技能強化，使其可逐步的練習與改進。同時，DOPS評估表不但評估臨床操作技能，亦可提升學生的相關綜合能力。此種評估方式，不但可較好的對學生臨床能力進行考察，亦可明確學生醫患溝通能力、人文關懷能力以及問題處理能等，為對學生綜合素質評估的主要方式，可發揮出查缺補漏的優點[20-24]。而且，此考核方式基礎之上需增設反饋化解，在完成考試之后，需帶教老師評估學生各項功能，后說明學生在整體診療、操作中的優點和缺點，對其欠缺的地方，需個性化指導，使得徐盛可意識到自身的不足之處，后針對性的改整，具有較高的運用價值。而且學生可對教師教學進行評估，亦可使得帶教老師明確自身帶教中存在的優點和缺點，使得教師可做好反思和升華，進而發揮出教學相長的效果。對于輸尿管軟鏡碎石術培訓教學重點和難點多次和反復的強調，后考查學生操作技能和理論知識，將相關結果記錄。在帶教中重視對學生多方面能力和專業素養的培養，對教、學的信息雙向收集，后開展雙向的測評。所以，DOPS量表并不單單對學生臨床實踐技能考核，亦可對教學進行評估，處于帶教期，教師與學生可雙向反饋，教師引導學生自主開展下一步學習，進而提升教學的質量。DOPS量表評估可使得教師和學習實施回顧性分析，明確學習狀況，了解學生的薄弱環節和自身教學的缺點，及時予以改正與補充。

綜上所述，臨床開展輸尿管軟鏡碎石術培訓教學中，運用DOPS評估方式較為有效，可在較短的時間范圍之內增強學生操作技能和水平[25-30]。同時，教學培訓過程中引起DOPS評估方式，不會對臨床相關工作產生影響，并無經濟壓力和負擔，考核的方法和內容較為易行和簡單，在臨床技能培訓過程中具有較高的推廣價值。