擇時穴位貼敷對慢性阻塞性肺疾病穩定期便秘的效果

黃曉銘 溫清秀 李 媛* 陳曉鋒

（1 福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003；2 福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的主要特征為氣流受限以及持續呼吸癥狀，每年該病死亡患者人數在300萬左右。隨著發展中國家群眾吸煙率上升的情況，再加上多個國家人口老齡化程度不斷加劇，COPD患病數量及死亡人數均處于持續上升的趨勢[1]。在COPD患者群體中，便秘屬于常見并發癥，約71%的患者存在腹脹和便秘的情況。有研究顯示，COPD患者病情進入穩定期后，存在便秘癥狀的患者超過50%[2]。對于此類患者來說，排便過于用力可加重其咳嗽癥狀和喘息癥狀[3]，若情況嚴重，還可能出現呼吸困難等情況，進而導致呼吸衰竭，并使患者面臨生命危險[4]。為了對此情況進行改善，本次研究以2020年7月至2022年6月入住福建中醫藥大學附屬康復醫院心肺康復科COPD穩定期便秘患者90例為研究對象，從經絡氣血運行變化時間不同的角度思考，觀察擇時穴位貼敷對COPD穩定期便秘的療效，為COPD穩定期便秘患者選擇更加適宜的穴位貼敷時間，以期為后續的臨床研究工作提供基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年7月至2022年6月入住福建中醫藥大學附屬康復醫院心肺康復科COPD穩定期便秘患者90例為研究對象，隨機分為干預組和對照組各45例。干預組男性22例，女性23例，平均年齡（71.33±5.12）歲；對照組男性23例，女性22例，平均年齡（70.91±5.08）歲。兩組一般資料對比，P＞0.05。

1.2 診斷標準 COPD穩定期的診斷標準：患者咳嗽、咳痰等各項COPD癥狀基本處于穩定狀態，或是癥狀較為輕微，整體情況已經恢復至進入急性加重期之前的狀態。根據2019年COPD全球倡議相關內容，COPD診斷標準為：存在慢性咳嗽、呼吸困難、咳痰和多種COPD風險因素暴露史的患者，均應考慮COPD。其中COPD風險因素暴露史包括吸煙、取暖燃料、烹飪煙霧、宿主因素、有害化學氣體、職業粉塵暴露物等。通常來說，對COPD進行診斷，金標準為肺功能檢測，給予患者應用支氣管擴張劑之后，可以根據患者的第1秒最大呼氣量（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）水平判斷患者是否存在不可逆的氣流阻塞情況，一般該數值在0.7以下可以確認患者無氣流阻塞現象，再根據患者的具體癥狀以及相關危險因素情況，即可診斷[5-6]。

便秘的診斷標準：①患者連續數日每日存在大便干結現象，或是排便間隔超過3 d。②排便過程中雖有明顯便意，但排出費力，同時伴有腹脹情況。③腸道無器質性病變[7-8]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①患者年齡≥60歲。②各項癥狀均符合《內科學》中COPD及便秘診斷標準。③患者自愿參與本次研究，且已經簽署知情同意書[9-10]。

1.3.2 排除標準 ①COPD處于急性期。②伴有嚴重的心臟、肝臟、腎臟、腦部以及造血系統疾病或是其他原發性疾病。③其他導致患者出現氣流受限的肺部疾病。④7 d內參與其他類型的藥物臨床試驗。⑤對穴位貼敷藥物過敏。⑥我國法律規定的盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙殘疾患者。⑦經判斷失訪可能性較大的患者。

1.4 干預方法 兩組患者護理及各項操作均相同，僅在穴位貼敷時間上存在差異。當按壓穴位出現酸、脹、麻時即為得氣。干預組在胃經開穴時間，即早上7：00～9：00進行穴位貼敷，每周3次，每次1 h，連用28 d，每次撤除時，貼敷處皮膚以濕毛巾清潔，避免藥物殘留。對照組的貼敷穴位、貼敷保留時間及貼敷藥物均與干預組相同，僅在貼敷開始時間上存在差異，但對照組的貼敷開始時間避開早上7：00～9：00。

貼敷方劑主要成分由我院傳統中醫內科提供組方：藥物組成為延胡索、白芥子，將此兩種藥物按同等比例研成粉末，以生理鹽水調成糊狀，每份藥膏2.5 g備用。

穴位選取：本次研究是擇時對COPD穩定期便秘患者足陽明胃經上的腧穴進行穴位貼敷，選取足三里為主穴，上巨虛和下巨虛為輔穴，于足陽明胃經開穴時間（7：00～9：00）進行穴位貼敷。在進行取穴定位操作時，應該完全遵循《針灸學》（第2版）中的相關內容。足三里的取穴定位方法為，將手部食指、中指、無名指和小指自然并攏并于犢鼻穴下橫放，于脛骨外側放置另一只手的大拇指，大拇指與另一只手小拇指相交的位置，即為足三里。上巨虛的取穴定位方法為，于患者的小腿前外側犢鼻以下6寸的位置，與脛骨前緣相距一橫指（中指）處，即為上巨虛。下巨虛的取穴定位方法為，于患者的小腿前外側犢鼻以下9寸的位置，與脛骨前緣相距一橫指（中指）處，即為下巨虛。

1.5 評價指標

1.5.1 觀察對比兩組患者排便緩解情況 經過2周的治療后，使用Wexner量表對患者的排便情況進行評估，該量表中主要包括8項內容，分別是排便頻率、困難和費力程度、不盡感、腹痛、每次有效排便時間、排便輔助方式、每24 h內的不成功排便次數和病程，每項指標的分值為0～4分，共0～30分，其中0分為排便正常，評分越高提示便秘癥狀越嚴重。基于以上，Wexner評分為15分或15分以上時，可判定其屬于嚴重性便秘，評分為15分以下時，則為非嚴重性便秘[11-12]。

1.5.2 觀察對比干預后兩組患者肺功能 主要選擇患者的FEV1、FVC、PEF指標進行對比分析。

1.5.3 采用滿意調查問卷評估兩組患者滿意度 滿意度評分在75分以下表示不滿意，評分為90分以上表示非常滿意，75～90分為基本滿意，其中非常滿意和基本滿意共同作為總滿意度的計算指標。

1.6 統計學處理 用SPSS 20.0統計學軟件，對計量數據（±s）行t檢驗，對計數資料[n（%）]行χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者排便緩解情況 治療2周后，干預組患者Wexner積分＜15分、排便好轉患者比例均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者排便緩解情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者肺功能改善情況對比 治療后干預組患者的FEV1、FVC、PEF指標均相對于對照組更優，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺功能改善情況比較（±s）

表2 兩組患者肺功能改善情況比較（±s）

2.3 兩組患者滿意度對比 治療后干預組患者的滿意度為84.44%，高于對照組，組間對比有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 COPD穩定期便秘中、西醫治療現狀 老年COPD患者普遍具有牙齒質量相對較差、咀嚼能力較為薄弱的特點，因此喜食精細食物，導致腸道壁持續缺乏纖維素刺激，進而易出現結腸轉運糞便過程中受到障礙的情況，與此同時，患者自身胃腸道平滑肌受到損傷，并導致其中的蠕動能力下降，可大幅度增強患者的飽腹感。另外，老年群體中常見括約肌松弛或是肛周肌肉松弛的情況，所以糞便易于直腸隱窩內積存，從而導致便秘情況出現。一旦便秘情況出現，老年COPD患者極易出現呼吸困難、心悸等情況，需要及時給予患者應用合理的措施，降低并發癥發生率。目前，臨床對COPD穩定期便秘采取的中西醫治療現狀如下。

3.1.1 COPD穩定期便秘中醫治療現狀 中醫沒有明確的與胃腸動力障礙相符合的疾病名稱，根據其臨床癥狀，即腹脹、腹痛、惡心嘔吐、便秘、無矢氣等，在中醫理論中屬于“呃逆”“腸瘦”“納呆”“癌證”“嘔吐”“腹痛”“腹滿”的范疇之內。中醫認為，淤血積于體內、經絡血脈的運行發生紊亂，導致氣機郁滯，進而使患者出現脾胃氣機運行不順的現象，導致胃腸道正常的受盛、腐熟以及轉化功能的發揮均受影響。氣機升降失常、胃氣上逆出現惡心、嘔吐癥狀；氣機不暢，腑氣壅滯則表現為腹脹痛。

穴位貼敷是將藥物按一定比例調成泥狀，貼敷于穴位，經皮吸收，既可以通過提高該穴位的藥物有效濃度發揮作用，又可以對穴位有一定的刺激作用，從而達到治病的目的。

3.1.2 COPD穩定期便秘西醫治療現狀 采用西醫理念針對便秘情況進行治療，其主要原則為，首先通過飲食、活動、心理等方面的干預，對患者的情況進行改善，如果常規的干預措施無效，之后給予患者應用藥物進行輔助治療。如果上述各項干預措施應用效果不理想，并且患者的便秘癥狀持續加劇，已經導致患者的正常工作和生活受到影響，則可考慮給予其進行手術治療。

采用西醫治療便秘，可應用的方法包括對癥治療、生物反饋治療、心理治療、藥物治療、結腸水療、外科手術治療等。其中藥物治療為應用頻率最高的治療措施，可以給予患者應用瀉劑、微生態制劑、促動力劑等。瀉劑又可分為多種類型，如滲透性瀉劑、膨脹性瀉劑、容積性瀉劑、刺激性瀉劑等。雖然以上各類藥物可以通過不同的機制實現提升患者排便效果的目的，但是隨著用藥時間的延長，用藥不良反應也逐漸凸顯。

3.2 擇時選取穴位進行貼敷促進患者腸蠕動的原理 中醫傳統理論認為麻醉、創傷、缺氧（COPD主要癥狀）等因素，易導致機體臟腑氣血出現陰陽損傷的情況，進而致使氣機傳導受阻、氣機運化功能發揮失常，使臟腑氣血郁滯，整體上呈現出本虛標實的狀態，且主要為標實癥狀。在患者進行治療的過程中，應著重對其臟腑血氣進行調理和疏通，以加速胃腸道運化功能的改善，注重刺激陽明經，以調整臟腑的氣機運化功能。

足三里穴是足陽明胃經的合穴，所謂合穴就是全身經脈流注回合的穴位，該穴是常用的保健穴，具有強身健體、通經活絡、調理氣血、消積化滯、健脾和胃的作用。足三里穴位貼敷可促進胃腸中的游離酸、總酸度、胃蛋白酶和胃脂肪酶活性升高，調節胃腸功能紊亂，改善胃腸道消化不良的癥狀，促進患者腸蠕動。擇時選穴措施的理論依據是中醫理念中的子午流注理論，根據機體經絡氣血流注在不同時間段內的衰盛情況，選擇十二經絡之中最適合進行治療的腧穴。當某條經絡出現疾病時，選擇該經絡特定腧穴經氣最旺的時間進行治療，與現代生物學研究中的生物節律性不謀而合，可以針對不同時間內機體所呈現出的不同功能狀態進行合理利用，同時可以更加充分的借助環境因素和生活習慣對于自身節律產生的影響，擇時治療，達到更好的治愈效果[13-15]。

上巨虛乃足陽明胃經的俞穴、是大腸的下合穴。針對該穴位進行合理刺激，可以起到通腹降油、通經活絡、調和腸胃以及理氣止痛等作用，可針對消化道及腹部相關的疾病進行治療。下巨虛為足陽明胃經俞穴，針對其進行合理刺激，可以起到通經絡、調胃腸和安神志等作用。

擇時穴位貼敷對疾病治療有促進作用。無論是現代醫學還是傳統醫學，都對人體的生物節律性給予了肯定，同時也充分認識到了在機體內存在四季、時辰、晝夜等時間節律性，并且其能夠逐漸與機體所在的自然環境相適應，由此可以確認，機體內所具有的節律性變化與自然界的時間變化具有密切關聯性。

中醫時間醫學以中醫理論為基礎，從整體的角度出發，針對機體生命活動所具有的周期性特點進行研究，其屬于中醫學中的一個重要分支，可以在臨床診治、養生和預防等方面起到指導作用。子午流注針法是最具代表性的一種治療方法。子午流注理論也就是機體內氣血根據時辰規律于經絡中循行的過程，在時辰轉換的背景之下，機體臟腑的經絡功能也能夠在陰陽循環的節律中逐漸發生變化。子午流注針法有效的運用了時間、節氣與生物體的相互關系，為臨床治療提供了指導，以“天人相應”的整體觀作為治療過程中的理論基礎，同時將氣血在不同時辰內流注不同經穴作為基本原則，重視擇時選取穴位，并采用因時制宜的理念，使時間、空間及人體生物節律進行聯合，以指導針灸治療過程，從而構成具有時間醫學特色的中醫診療方法。

傳統中醫對于人體生物節律的認知由來已久，因為中國傳統醫學具有源遠流長的特點，早在春秋戰國時期，《黃帝內經》即已提出“天人相應”“生氣通天”以及“臟氣法時”等以整體為基礎的觀念，表示人與自然屬于統一的整體。同時討論了機體生理病理及日月四時之間的關聯性，如在《靈樞·順氣一日分為四時》中提出“朝則人氣始生，病氣衰”“安夕則人氣始衰，邪氣始生”“夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也”等理論，且在《黃帝內經》之中，也包含有關于機體時辰、四季、晝夜一類的時間節律與自然環境之間的關聯性，并以此為基礎，天人相應的整體觀念更加具體。其“中人與天地相參也，與日月相應也”表示機體的作息規律應該與天地日月自然的變化發展規律相適應，此即為天人相應思想的重點體現，正所謂“順天之時，病可與期”。根據天人相應的思想，機體的生理病理與自然界中的天時規律均具有密切的關聯性，并且與當代時間醫學理念具有較高的相似程度，屬于以天人相應理念為基礎同時結合機體生理病理特點而逐漸發展產生的治療學科。

從傳統中醫的角度來看，針對各類疾病進行治療，也能通過時間醫學的角度出發，如在《黃帝內經》中包含“謹候其時，病可與期，失時反候者，百病不治”，這一內容的中心思想即在于擇時防病、因時施治。《史記》中“扁鵲治擄太子”相關內容呈現的即為中醫以時間醫學理念為依據進行臨床診治的場景，并且此屬于我國最早的時間醫學記載。而最早針對臨床實踐醫學進行深入研究，并進行全面記錄的醫家為東漢張仲景，其在《傷寒雜病論》中已經提出，諸多疾病的發生和發展均具有一定的時間節律性，如婦人癖血崩漏所具有的時間節律即為“暮即發熱，少腥里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥”，以此為基礎，六經病的緩解均對應各自的時間。在數代醫家不斷研究的過程當中，時間醫學也不斷發展，并在理論和實踐2個方面均產生了諸多新思想和新觀念，如唐代運氣學說、元代子午流注針法均為中醫理念中人與自然和諧統一的體現，表示機體的生理功能變化以及病理變化在很大程度上受到四時氣候變化的影響，且與晨夕陰陽的變化節律均具有一致性。如在《素問·金匾真言論》中提出“天之陽，陽中之陽也日中至黃昏”“天之陰，陰中之陰也雞鳴至平旦”的理念，即表示機體氣血的升降能夠在一定程度上受到晝夜陰陽運轉的影響而發生變化，并且華佗在《中藏經》一書中也明確指出，“陽始于子前，末于午后陰始于午后，末于子前陰陽盛衰各有其中，更始更末，無有休止”。正是因為機體的生物節律與自然氣候變化以及晝夜晨昏變化均具有較高的一致性，所以在中醫學科當中，諸多治療理念方法和原則十分重視時間因素的調整，如在《素問·臟氣法時論》包含“合人形以法四時五行而治”的理念，這一觀點既可作為日常生活中的養生準則，也可作為以時間因素為基礎的治療原則。

從服藥時間的角度來看，傳統中醫認為，應該選擇適宜的時間服藥，以提高疾病的治療效果，如在傷寒雜病論中提出，在飲用十棗湯治懸飲時，應采用平旦服的模式，因為早上是陽氣生發之時，可以空腹飲用藥物，有利于提升藥效，從而加速病情的消除。在宋末金元時期，根據子午流注學說，人體的氣血運行規律能夠影響用藥治療的效果，所以在進行治療時，應該選擇合適的日期和時間進行開穴操作。明代李時珍在其著作《本草綱目》中提出，采藥時應該遵循六七歲物的操作原則，用藥過程中也應遵循“五運六淫用藥式”的理念，才可提升藥物治療的效果，所以，擇時用藥或擇時服藥，屬于提升藥物治療效果的重要基礎之一。根據當代時辰藥理學相關研究結果，不同的藥物在一天中具有不同的最佳服藥時間，于最佳服用時間服用藥物，才可加強藥效的發揮。根據中醫時間醫學的理論，隨著季節的更替，處方中的藥物也應該發生一定的變化，如在張仲景的《金匾·雜療方第二十三》之中即提出了“退五臟虛熱，四時加減柴胡飲方”“夏三月加生姜秋三月加陳皮”的理論。李東垣也認為，“諸病因四時用藥之法，不問所病，或溫或涼，或熱或寒”。以上理論對于當代臨床診治工作均能起到重要的指導作用。另外，也可以采用子午流注納支法聯合擇時服藥的形式。子午流注納支法屬于尊重氣血在經脈中進行循環的規律并以十二經五輸穴作為基礎、同時結合日、時天干、地支，對在某一日、某一時刻進行治療所采用的穴位進行選擇的方法，應用該方法的過程中，需要將十二地支作為主要依據，將一日分為十二個時辰，分別對應人體的十二經，也就是說，機體氣血與臟腑經脈之中的循環流注的過程中，每一時辰對應一臟或是一腑，一日中有十二個時辰，也就是氣血在一日之中，依次流注十二臟腑，氣血流注臟腑之時，即為臟腑在一日之中功能最旺盛的時刻，同時也是該經脈處于功能活動最旺盛的時期，在此時用藥，可以起到最好的治療效果，而當經脈氣血在臟腑中的流注逐漸進入到衰減狀態時，該經脈的功能活動也逐漸進入到衰減狀態，在此時用藥藥效相對不夠理想。

在《內經》之中，針對十二經流注的時序提出了“日有十二辰，子午為經，卯酉為緯”的理念，根據《針灸大成》以及其他子午流注針灸書的相關內容，“子時氣注于膽”“丑時氣注于肝”“寅時氣注于肺”“卯時氣注于大腸”“辰時氣注于胃”“巳時氣注于脾”“午時氣注于心”“未時氣注于小腸”“申時氣注于膀胱”“酉時氣注于腎”“戌時氣注于心包”“亥時氣注于三焦”。相關研究顯示，辰時也就是早7：00～9：00，胃經氣血最為旺盛，于此時進行穴位貼敷，可以提升患者的治療效果。

現代的時間醫學是通過研究時間和生物現象之間關系來探尋人類和其他生物為了更好的適應環境的節律（季節、晝夜、時辰）變化的一門科學。現代時間科學認為，生物界廣泛存在著具備其本身特色的時間節律，包括年節律、月節律、日節律等，與睡眠-覺醒節律息息相關。動物活動也存在著晝夜交替的節律性，有晝出夜伏、晝伏夜出、晨昏活動和晝夜活動等類型，還有植物的光合作用速率、牽牛花破曉開放、夜來香傍晚盛開、桃樹三月開花、第納鳥每過30 min就會鳴叫、非洲的報時蟲每過1 h就會變換一種顏色等。人體的生物節律是指人體的一種固有的內源性特征，稱之為“生物鐘”，人對疾病、藥物和針灸的敏感性，也都有周期時間性的規律。本次研究發現，治療2周后，擇時穴位貼敷的干預組患者Wexner積分＜15分、排便好轉患者比例均高于對照組，干預組患者的FEV1、FVC、PEF指標均明顯優于對照組，干預組患者的滿意度高于對照組，以上指標組間對比差異有統計學意義。

綜上所述，便秘是COPD穩定期常見的癥狀，擇時穴位貼敷對COPD穩定期便秘療效好，刺激足三里、上下巨虛對便秘有效果，而且順經絡時辰治療對疾病有促進療效作用，所以擇時穴位貼敷有實際意義。