腹腔鏡與開放手術方式根治性膀胱切除術治療膀胱癌的效果比較

劉榕臻

（福建省晉江市醫院泌尿外科，福建 晉江 362200）

膀胱癌屬于泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內的發病率較高[1-2]。隨著我國經濟水平的快速發展，加之我國人口老齡化不斷加劇、環境條件的變化等，國內膀胱癌的患病數量、致死人數明顯增加。目前，隨著醫學技術的不斷發展，微創手術技術也得到了長足的發展[3-4]。腹腔鏡下根治性膀胱切除術在治療膀胱癌方面的效果顯著，該手術方式可有效降低患者手術后并發癥發生率[5-6]。基于此，本研究針對我院2014年1月至2021年10月收治的56例膀胱癌患者進行分組探討，比較腹腔鏡手術和開放手術的臨床應用效果，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2014年1月至2021年10月收治的56例行根治性膀胱切除術治療的膀胱癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為觀察組（31例）和對照組（25例）。觀察組中男22例，女9例；年齡52～77歲；鱗狀細胞癌2例，尿路上皮癌28例，腺細胞癌1例；低級別尿路上皮癌13例，高級別尿路上皮癌15例。對照組中男19例，女6例；年齡53～76歲；鱗狀細胞癌為1例，尿路上皮癌24例；低級別尿路上皮癌11例，高級別尿路上皮癌13例。納入標準：知曉本次研究，簽署知情同意書；經膀胱鏡下活檢確診為膀胱腫瘤；接受腹腔鏡與開放手術方式根治性膀胱切除術治療。排除標準：遠處轉移者；合并其他重要器官嚴重病變者；心、肺、肝、腎功能不全者；凝血功能異常或障礙者。

1.2 方法 對照組行開放式根治性膀胱切除手術治療。男性患者全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，選用5 cm高的墊高方枕放在臀部位置。皮膚消毒處理完成后，使用無菌手術巾鋪蓋在消毒處。在患者恥骨正中位開始直至臍部，行直線切割操作，切割長度為15～20 cm（根據患者體質量情況決定）。切開皮膚、皮下組織，分離腹直肌及前后鞘，切開腹膜，進入腹腔，分別在兩側髂血管水平處找到雙側輸尿管，打開后腹膜，將雙側輸尿管分別向下游離至靠近膀胱處暫時結扎切斷曠置；選擇“倒刺線”法將恥骨前列腺韌帶與前列腺背靜脈叢縫合結扎后切斷，游離至前列腺尖部尿道，游離膀胱頂部，用電刀分離膀胱頂部腹膜，使其與膀胱分離，盡量保留腹膜。在前列腺部出現游離現象，剪開狄氏筋膜，通至直腸之前的位置，在前列腺處連接輸精管、精囊動脈后切斷處理，將其分離至前列腺尖頂處，此處切割操作需小幅度進行，嚴防直腸受損。分離膀胱兩側的韌帶至盆底，探查盆筋膜，逐一繞開膀胱韌帶，神經血管分布在前列腺后，年齡較小的患者有性功能需求，在鉗夾時應盡量注意避免損傷血管神經束，手術操作人員可借助直角鉗，輕微用力控制前列腺，保持其尖部位置的固定性，在其旁側的尿道進行切斷、結扎等處理。在處理完成后，可取得膀胱、精囊、前列腺的樣本組織。女性患者實施氣管插管全身麻醉，臀部墊高仰臥位，切開腹壁各層組織進入腹腔，于髂血管水平處游離輸尿管，向內側游離卵巢及輸卵管傘，離斷子宮動脈后繞開子宮處分布的韌帶，撥開此處的軟組織直至子宮頸。輸尿管到達膀胱時，切斷此管，向下撥開膀胱四周的組織、血管等。采取切開的方式處理子宮前壁覆膜，切膜后可見陰道、子宮頸等位置，此時膀胱前側位置處于游離狀態，使用電鉤處理盆內筋膜，使用雙極電凝處理，切斷陰蒂處的筋脈。在處理完成后，可觀察到膀胱頸和尿道。將膀胱和子宮等切除，取出標本。所有病例均行標準盆腔淋巴結清掃，切開髂外動脈的血管鞘至髂總動脈分叉處，清除髂外血管、髂內血管、閉孔、骶前等處淋巴結，同時清除周圍脂肪淋巴組織。

觀察組采取腹腔鏡手術治療，采用全身麻醉處理，患者取仰臥位，頭高足低位，使用方形枕頭墊高臀部，用擋板固定患者的肩部位置，對手術區皮膚消毒處理，鋪設手術專用毛巾。采取五點穿刺操作方法于患者肚臍之下作一穿刺點，設計環形小切口，將其分布至腹直肌位置，稍微用力處理皮膚，在腹腔處添加Veress針，創建人工氣腹，注入二氧化碳，壓力為12～15 mm Hg。將10 mm長的穿刺鏡放于切口處，適當縫合，防止切口變形。在兩側腹直肌四周作2個刺點。在第3個穿刺點位放12 mm套管，在臍下2～3 cm處麥氏點與反麥氏點位置作第4、5穿刺點，第2、4、5穿刺點放置5 mm套管。手術者站在患者左側，將腸管推向頭側，用對照組的方法清除左、右側淋巴結和脂肪組織、盆腔標準淋巴結清掃，探查直腸膀胱內凹處，選擇其上2 cm的位置，借助超聲刀進行覆膜切割處理，分隔兩側輸精管，夾閉處理Hem-o-lok，暫停使用超聲刀，開啟位于直腸之前的筋膜，分隔處理前列腺內部的尿道部。分隔處理的部位有前列腺與直腸、膀胱兩側壁、盆筋膜。分隔處理完成可見前列腺尖部，此時可將靜脈復合結構進行切斷處理，使其從尿道游離而出，在鄰近膀胱頸的位置，夾閉操作Hem-o-lok，使膀胱、前列腺均處于游離狀態后切除。切除產生的創面，適時止血處理。在下腹位置作6～10 cm長的切口，逐一撥開各層，獲取各處組織的標本進行病理分析。女性患者處理時需獲取子宮、附件等組織，采取膀胱切除的手術方法，全面清除盆腔位置的淋巴結，手術操作流程同上。

兩組患者尿路改道手術均應用回腸通道術：將回腸拉出切口外，切除回盲部闌尾，在距離回盲部15 cm處截取15 cm帶血管回腸，恢復腸道連續性后將截取的回腸一段近端封閉后形成回腸通道，回腸通道遠端開口開放作為尿液輸出口，在回腸通道近端分別做2個與輸尿管吻合的小切口，在雙側輸尿管置入單J管，分別從回腸通道的輸尿管切口處插入，從回腸輸出口引出單J管，注意左側輸尿管要從腹膜后繞到右側再插入回腸，雙側輸尿管末端與回腸吻合，間斷縫合5～6針，將輸尿管外膜層固定回腸通道壁上，在右下腹壁皮膚作一環狀切口為外造口，將回腸通道、造瘺管與單J管另外一端從皮膚環狀切口處引出體外，外接集尿袋，回腸通道與腹壁固定，留置盆腔引流管，逐層縫合手術切口。

1.3 評價指標 ①焦慮和抑郁程度采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評估。SAS共20個項目，臨界值為40分，＜50分為正常，50～60分為輕度，61～70分為中度，＞70分為重度，分數越高表明癥狀越嚴重。SDS評分＜50分兒正常，50～60為輕度，61～70分為中度，＞70分為重度，分數越高表明癥狀越嚴重。②生活質量采用簡明健康狀況量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）評判，包括生理狀態、整體健康、周身疼痛、精神健康、體力充沛性、生理職能、情感職能、社會功能、總分。③比較兩組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、盆腔引流管拔除時間、住院時間及手術后輸血率。④詳細記錄兩組患者出現的不良反應，包括腸梗阻、感染、下肢靜脈血栓形成、盆腔積液現象等。

1.4 統計學分析 數據分析運用SPSS 20.0統計分析程序。計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比SAS、SDS評分 兩組患者治療前的SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SAS、SDS評分對比（分，±s）

表1 兩組SAS、SDS評分對比（分，±s）

2.2 兩組SF-36評分對比 觀察組患者各項SF-36評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SF-36評分比較（分，±s）

表2 兩組SF-36評分比較（分，±s）

2.3 兩組手術時間和術中出血量比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術時間和術中出血量比較（±s）

表3 兩組手術時間和術中出血量比較（±s）

2.4 兩組肛門排氣時間、盆腔引流管拔除時間、住院時間及術后輸血率比較 觀察組肛門排氣時間、盆腔引流管拔除時間、住院時間短于對照組，術后輸血率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后各時間指標與術后輸血率比較

2.5 兩組術后不良反應發生情況對比 觀察組術后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后不良反應發生情況對比[n（%）]

3 討論

膀胱癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其病癥類型的主要判斷依據為“肌層”與“非肌層”[7-8]。近10年，國內患有膀胱癌的患者數量逐漸增多，病死率相應的增加。該病分布特征有：男性高于女性，城區高于鄉村[9]。2013年，有學者統計了膀胱癌的整體患病情況，國內每10萬人中有5.46人患有膀胱癌，每10萬患者中有2.16人因膀胱癌病死[10-11]。膀胱癌的發病因素較為復雜，有內在因素和外部因素等。煙類產品仍是威脅膀胱健康、增加膀胱癌變機會的風險因素，有吸煙行為的群體患有膀胱癌的可能性會增加2.5倍[12-13]。近期的研究結果顯示：部分發展中國家，尤其是非洲地區，膀胱癌的發病因素有血吸蟲感染和HPV感染等；膀胱鱗狀細胞癌的發病與慢性尿路梗阻、長期的膀胱結石刺激有關。膀胱癌最常見的病癥表現為血尿、尿量增加、夜晚頻繁排尿等，如有此類現象則可判斷有膀胱癌發病的可能性[14]。膀胱癌的危險因素有性別、年齡、吸煙、盆腔輻射、慢性膀胱感染和藥物因素等。

以往治療肌層浸潤性膀胱癌的主要方法是開放手術，存在創傷大、失血量多、術后恢復慢等不足。對于老年患者來說，尤其是75歲以上的老年人，開放手術后可能存在很多并發癥[15]。隨著醫學技術的不斷發展，腹腔鏡手術逐漸得以應用。腹腔鏡下能夠獲得較清晰的手術視野，可減少手術操作失誤，有效控制手術操作時間，減少術后不良反應的發生次數[16]。老年群體或身體條件稍差的患者可行腹腔鏡根治性膀胱切除術+雙側輸尿管皮膚造口術，以減少腸道創傷對患者的影響。腹腔鏡根治性膀胱切除術作為微創治療方式已被多數泌尿外科醫師所接受。該術式以徹底清除病癥為目標，配合兩側盆腔淋巴清除，是當前治療膀胱癌的主要方法。術后需配合化療，以提升治療效果[17]。該手術后5年生存率在66%左右，輔助化療可提高5年生存率，為5%～8%，尤其是處在進展期或是復發風險較高患者的療效更佳[18]。針對癌癥轉移、體質欠佳、耐受性不強、手術心理負擔較重、不能配合手術治療的患者，可選擇綜合治療法，如膀胱部分切除術、放療或是化療等[19]。

本研究發現：兩組患者治療前的SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者各項SF-36評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組肛門排氣時間、盆腔引流管拔除時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后輸血率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。上述結果與王寧華等[20]的研究結果一致。

綜上所述，腹腔鏡根治性膀胱切除術應用在膀胱癌中的治療效果優于開放手術，能有效控制術中出血量，減少術后輸血量，且手術創面較小，患者術后恢復速度快。