營養支持對食管癌同步放化療患者的臨床效果

張 燕 高 飛 何秀玉 曹恒芹 王桂梅

（山東省泰安市腫瘤防治院癌癥中心辦公室，山東 泰安 271000）

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤發病率的第6位[1]。食管癌患者常因進食減少、腫瘤消耗及抗腫瘤治療等原因導致營養不良[2]。據報道，約70%的食管癌患者在門診就診時就存在營養不良，體質量的不斷下降導致放射治療時加大了擺位誤差[3]。擺位誤差會嚴重影響放射治療的準確度，降低放療敏感性、治療效果及治療依從性[4]。部分患者在營養不良的狀況下，反復多次進行放化療，因機體耐受力下降，導致不良反應增加，抗腫瘤治療效果降低，嚴重影響患者的日常生活和生活質量[5]。因此，給予適當的營養支持是食管癌同步放化療患者的重要保障。本研究觀察對象是食管癌同步放化療患者，通過營養支持護理干預提高了體質，有助于患者的早日康復，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月在泰安市腫瘤防治院行同步放化療的食管癌患者128例作為觀察對象，通過隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組，各64例。該研究已經泰安市腫瘤防治院醫學倫理委員會批準，泰安市腫瘤防治院倫理委員會[2018]年19號。納入標準：病理學診斷為食管癌的患者；需行同步放化療的初治患者；年齡＜75歲的患者；卡氏功能狀態量表（Karnofsky Performance Status，KPS）評分≥70分的患者；同意并簽署知情同意書的患者。排除標準：精神和心理疾病者；研究過程中出現嚴重嘔吐、消化道出血穿孔或腸梗阻者；重度營養不良，不能耐受放化療者。試驗組有4例、對照組有6例患者退出臨床研究，最終可供分析患者118例，其中試驗組60例，對照組58例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況[n（%）]

1.2 方法 所有食管癌患者均實施同步放化療治療方案，放療采用適形調強放射治療技術，放射治療劑量選擇50～60 Gy/20～30 f（每次1.6～2.0 Gy）；放療期間至少完成2個周期化療，化療藥物可應用紫杉醇或多西他賽聯合奈達鉑、卡鉑或順鉑，根據患者的個體情況選擇適宜的方案。對照組給予常規優質服務護理，試驗組采用營養支持干預護理。

1.2.1 對照組 ①責任護士入院后即刻給常規優質服務護理，24 h內運用歐洲營養風險篩查（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）工具對患者進行營養風險的評估及篩查，建立個案檔案資料，放化療期間每周評估1次，測量體質量1次。指導患者家屬制作混合流質營養餐，選用新鮮的蔬菜、水果、魚、肉類等，發放營養知識健康教育處方。②觀察患者的情緒變化，及時給予心理干預，使其處于最佳的身心狀態。③放化療期間加強口腔護理，注意飲食的調整，密切觀察放化療產生的并發癥，及時給予個性化的護理指導。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎上給予營養支持干預。①組建營養支持干預小組：病區護士長為組長，營養師、責任護士和主管醫師為成員，學習有關營養學、營養評估以及各種食物的熱量換算等營養支持治療相關知識。②責任護士在24 h內運用NRS2002對患者進行營養評估與風險程度篩查，建立個案檔案資料，提交小組集體討論。③入組24 h后由醫師、營養師參與制訂患者的營養支持方案，營養師制作營養餐食譜，護士督導執行。④責任護士對患者及家屬進行營養知識的指導，使其認識到營養支持的重要性，維持患者的體質量，督導患者及家屬遵照營養方案進食。⑤放化療期間每周進行1次體質量、NRS2002等營養狀況的評估，將評估結果與上次進行對比，及時與醫師、營養師聯系，調整營養支持方案。

1.3 觀察指標 檢測并比較兩組患者治療前、治療后體質量、NRS2002評分、營養指標和不良反應發生率。其中營養指標包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）。采用NRS2002進行營養評估與風險程度篩查。NRS2002總分0～7分，包括營養狀態評分（0～3分）、疾病嚴重程度評分（0～3分）、年齡評分（0～1分，≥70歲為1分）3個部分，總分≥3分為存在營養不良，需要營養支持小組根據患者的臨床情況，制訂相應的營養治療計劃，給予營養支持治療，總分＜3分為無營養風險，住院期間每周對患者進行篩查，判斷其是否存在營養風險。在同步放化療治療前和治療結束時，記錄患者的體質量，同時采集患者清晨空腹肘靜脈血，檢測外周血Hb、ALB、TP水平。Hb正常范圍為男性＞120 g/L，女性＞110 g/L；ALB：血清ALB正常范圍為≥35 g/L；TP正常范圍為＞60 g/L。比較兩組患者放射性食管炎（≥3級）、放射性肺炎、骨髓抑制（≥3級）、暫停放療等不良反應發生率。急性反應評價標準：急性反應按照WHO早期反應評價標準和美國腫瘤放射治療協作組織急性放射損傷分級標準進行評價[6]，主要觀察放射性食管炎情況。0級無變化；1級輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需用表面麻醉藥物、非麻醉藥物鎮痛或進半流飲食；2級中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉鎮痛或進流質飲食；3級重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體質量下降＞15%，需鼻胃飼或靜脈輸液補充營養；4級完全阻塞，潰瘍穿孔或瘺道形成。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NRS2002評分比較 兩組患者NRS2002評分治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者NRS2002評分治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者NRS2002評分≥3分存在營養風險的病例數治療后高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者同步放化療期間NRS2002評分情況[n（%）]

2.2 兩組患者營養狀況的比較 兩組患者體質量、Hb、TP、ALB水平治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組治療后與本組治療前各營養指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者營養指標在治療后高于對照組治療后，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組營養指標水平治療后低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后營養學指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后營養學指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者不良反應比較 同步放化療結束后，試驗組患者在出現骨髓抑制、放射性食管炎及暫停放療的發生率均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者放射性肺炎發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

食管癌發病早期缺乏典型的臨床癥狀，70%～80%的食管癌患者在確診時已失去手術的機會[7]。同步放化療不僅可以提高腫瘤局部控制率而且可以有效降低遠處重要臟器轉移率，是目前不能手術或拒絕手術治療的食管癌患者的首選治療方案[8]。同步放化療后的胃腸道不良反應較單純放療或化療更重，吞咽困難更重，治療難以進行。約40%的腫瘤患者最終死于營養不良，而并非腫瘤本身或化療不良反應[9]。歐洲社會腸外腸內營養發布的指南也明確強調了口服營養補充和營養教育是放療患者首選的營養支持方式[10]。充足的營養供給是維持患者各項身體功能，減輕放化療不良反應和提高機體對不良反應耐受性的必要條件[11]。食管癌患者的進食量減少不能滿足機體需要，低于需求量的50%～75%時，應根據病情需要予以要素飲食或特殊配方制劑，通常提供300～900 kcal/d[12]。在放化療期間，急性黏膜反應嚴重、吞咽困難、梗阻進一步加重，管飼營養是有效且便利的營養途徑，更適合于食管癌放療患者[13]。留置鼻飼營養管屬于一種侵入性操作，為了增加患者舒適度，建議采用改良十二指腸營養管，效果相對較好[14]。營養風險篩查是對患者進行營養支持的前提，通過評估營養不良的發生風險和相關治療風險，合理制訂及修訂個體化的營養支持及健康管理支持計劃。NRS2002的優點在于簡便、實用，無須專業人員指導即可完成，營養風險檢出率與特異度均較高，文化程度較低的患者及家屬能很好掌握應用，臨床應用廣泛[15-16]。喻冰琪等[17]也認同NRS2002在評估食管癌放療患者營養狀況中的價值。據報道，NRS2002評分≥2分判斷為存在營養風險，可能對頭頸部腫瘤患者的營養治療更有利[18]。本研究采用歐洲NRS2002對入組患者每周進行營養質量評估與營養風險程度篩查，結果數據統計顯示對照組患者治療后NRS2002評分≥3分存在營養風險的病例數高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者治療前后NRS2002評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），當NRS2002評分＜3分，給予基本熱量為35 kcal/kg；當NRS2002評分≥3分加強對患者營養和支持輔助治療方面的干預，加大對患者及家屬宣教力度，實施腸內外聯合療法的營養支持，確保每日的熱量攝入40～45 kcal/kg。由此可見，基于NRS2002營養支持在治療中起到了積極的作用。本試驗組患者體質量、Hb、TP、ALB水平在治療前后未出現明顯下降，而對照組患者體質量、Hb、TP、ALB水平在治療后下降較明顯，表明營養支持能有效改善食管癌患者的營養狀況，降低患者體質量丟失發生的概率[19]。體質量的增加或減少取決于飲食的消耗與攝取的正負平衡，體質量減輕就是人機體能量代謝大于食物蛋白質攝取，攝入量不足。40.3%的食管癌患者在放療期間體質量丟失≥5%，而患者體質量顯著減輕與食管癌放化療患者的預后有明顯的相關性[20]。放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應對患者生命健康及生活質量造成巨大影響，機體免疫力下降，放化療的耐受性和完成率降低。有研究報道，25%～50%食管癌患者因為嚴重不良反應無法完成放化療[4,21]。本研究有10例因不良反應暫停治療，休息3～7 d后繼續治療，有10例退出不再接受治療。可見，食管癌患者的營養狀況與放化療相關急性不良反應存在一定范圍的高度相關性，對于治療前營養狀況較差或存在營養風險的患者，給予重視并配合進行積極的營養支持治療，從而進一步提高患者的治療耐受性和依從性，增加了患者自身舒適度，縮短了住院時間，提升了患者整體的生活質量，保障了患者治療期間的健康安全。

本研究通過建立營養支持干預小組，整合醫療、醫技和護理多學科資源，在治療期間對患者營養狀況進行評估，制訂合理的營養支持方案并動態調整，食管癌患者在營養狀況方面獲益，為患者順利完成治療提供了良好的體力基礎，增強了體質，提高了治療依從性，保證了患者放化療期間的生活質量。但本研究樣本量較少、收集評估的營養學指標欠全面，方法簡單，在今后的研究中將擴大樣本量，納入更多的營養學指標和患者主觀整體評估，增加患者的隨訪，對患者總體生活質量進行更全面的評價，進一步推進營養支持干預小組承上啟下的作用，上可傳達營養知識和動向，下可進行規范和指導，以提升患者的體質和滿意度。