肝硬化肝性腦病患者合并自發性門體分流的臨床特征分析

王智勇 郭武華

（福建醫科大學孟超肝膽醫院介入科，福建 福州 350025）

肝硬化是慢性肝病發展的晚期階段，近年來其發病率及致死率逐漸升高。據2015年全球肝病相關致死率報告，肝硬化每年約致116萬人死亡，位居全球常見疾病死因第11位[1]。肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是導致肝硬化患者死亡的重要因素。據既往1項對111例肝硬化患者的研究發現，3級和4級HE患者的1年和3年生存率分別為42%、23%[2]。自發性門體分流（spontaneous portosystemic shunts，SPSS）的定義為門靜脈系統或內臟靜脈系統與全身靜脈系統之間的任何血管的連接[3]。早期研究認為，SPSS在一定程度上減輕門靜脈系統壓力。然而最近的研究認為，這種代償機制是不充分的，且SPSS會減少肝臟的血流灌注，導致各種肝硬化失代償事件發生，其中就包括HE[4-7]。在肝硬化患者中，SPSS對門靜脈高壓的減壓能力以及對HE分級、肝功能、門靜脈血栓與腹水形成的影響，目前尚存爭議。本研究以肝硬化HE伴自發性門體分流為研究的切入點，旨在探討SPSS對此類患者的臨床影響，為合并SPSS的HE患者的治療提供更多理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2021年11月臨床資料完整的肝硬化HE患者367例作為研究對象。通過腹部增強CT或MRI診斷合并SPSS的HE患者227例，未合并SPSS的HE患者140例。納入標準：經臨床明確診斷肝硬化合并慢性HE；年齡＞18歲；預期壽命＞6個月；具有完整的臨床資料者。排除標準：A或B型HE患者；肝切除、肝移植及肝臟介入治療后；脾切除及脾動脈栓后；存在超過米蘭標準的肝細胞癌或合并肝外惡性腫瘤；有外科分流道手術史；存在精神或神經性疾病。

1.2 掃描儀器與方法 采用荷蘭飛利浦256層ICT掃描儀或使用德國西門子Verio Dot 3.0T磁共振成像儀對患者進行上腹部三期增強掃描；采用美國GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲儀測量患者門靜脈血流方向。

1.3 影像圖像分析 由2位放射科中級醫師共同進行CT或MRI圖像分析，當意見遇到分歧時，引入1名高年資主任醫師協調、討論得出最終意見。

1.5 數據收集和分析 收集所有研究對象的臨床資料，觀察兩組是否存在差異；并分析SPSS與肝臟儲備功能的關系；收集患者的門靜脈及屬支內徑、脾靜脈、腸系膜上靜脈及自發性門體分流內徑，觀察SPSS與這三者是否相關；觀察SPSS對兩組患者肝硬化失代償事件是否存在影響。

1.7 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 22.0進行分析。計量資料集中趨勢描述符合正態分布且方差齊者采用（±s）表示，呈偏態分布的定量資料用中位數（四分位數間距）M（P25，P75）表示；符合正態分布的計量資料，兩組數據之間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料，兩組數據之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料的統計推斷使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組的基本特征比較 兩組患者在性別構成比上差異無統計學意義，但研究組的平均年齡較對照組大，研究組乙型肝炎病例占比更少，酒精性肝病占比更多。見表1。

表1 研究組與對照組基本特征比較

2.2 研究組與對照組實驗室檢驗指標比較 研究組白蛋白更低，球蛋白、總膽紅素、血漿氨水平較對照組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組實驗室檢驗指標比較

2.3 研究組與對照組肝臟儲備功能比較 兩組在Child-Pugh肝功能分級上差異無統計學意義；但研究組MELD評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組肝臟儲備功能比較

2.4 研究組與對照組影像學指標比較 研究組門靜脈右支更細、脾靜脈及腸系膜上靜脈直徑更粗，門靜脈主干離肝血流的比例更高（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組對照組影像學指標比較

2.5 研究組與對照組肝硬化失代償事件比較 研究組門靜脈血栓、腹水及消化道出血等肝硬化失代償事件發生率更高（P＜0.05）。見表5。

表5 研究組與對照組肝硬化失代償事件比較[n（%）]

3 討論

HE是導致肝硬化患者死亡的重要因素。SPSS引流未經肝臟解毒的腸源性血液進入體循環，既增加了血液中有毒物質的含量，又減少肝臟的血流灌注，對肝功能及肝硬化失代償事件的發生有著重要影響。本研究中肝硬化HE患者SPSS的發生率較高（61.85%），同時，SPSS的存在加重了患者肝功能損害，導致腹水、門靜脈血栓、消化道出血等門靜脈高壓并發癥發生率增高。

本研究中研究組中乙型肝炎病例占比更少，酒精性肝病占比更多；在發病年齡上，研究組的平均年齡較對照組大。分析造成這一差異的原因可能是，病毒性肝炎患者很可能在無臨床癥狀的早期常規體檢中被診斷，而酒精性肝硬化患者在診斷時多已臨床癥狀比較顯著；其次在肝硬化患者中，門靜脈高壓是導致SPSS形成的重要驅動因素，隨著肝功能的惡化，SPSS的發病率明顯增加，這可能是研究組患者年齡偏大的原因[3,8-10]。

最近的研究證實，合并SPSS的肝硬化患者具有更差的Child-Pugh分級和更高的MELD評分[3,11-12]。本研究中Child-Pugh C等級的患者SPSS發病率最高（77.11%），在研究組Child-Pugh C等級的患者占比（79.30%）高于對照組（73.57%），但兩組患者在Child-Pugh不同分級間差異無統計學意義。該結果與其他文獻可能存在差異，原因可能是本研究中所有患者均為肝硬化合并HE患者，其基礎肝功能情況較差。雖然本研究中兩組在Child-Pugh肝功能分級上無顯著差異，但研究組MELD評分更高，與多篇文獻結果一致[6,11-12]。

HE合并SPSS的患者食道靜脈曲張及急性靜脈曲張出血的發生率低[4]，這支持SPSS是一種代償機制[5]。SPSS患者更易出現HE、腹水、靜脈曲張出血、感染和急性腎損傷[13]。本研究結果也顯示，研究組較對照組患者腹水、食管胃靜脈曲張、消化道出血、Ⅲ～Ⅳ級HE的發生率更高，與既往研究結果基本一致。此外，研究組門靜脈右支更細、脾靜脈及腸系膜上靜脈直徑更粗，門靜脈血栓發生率及門靜脈主干離肝血流的比例更高。這些不同的研究結果，可解釋為肝硬化是一個動態發展的過程，在不同的階段，受到不同的代償機制影響，在SPSS形成的早期階段，SPSS可代表一種低效的代償機制，能在一定程度上降低門靜脈壓力及相關并發癥，但隨著門靜脈壓力增高，SPSS不斷進展，當分流道足夠大、分流血流足夠多時可以完全引流內臟血流，并與肝臟競爭門靜脈的血流。這相當于肝損害、門靜脈高壓及SPSS形成了一個相互作用的惡性循環[14]。

4 結論

綜上所述，肝硬化HE患者中SPSS的發生率較高，SPSS對降低門靜脈高壓的代償能力是不充分的，反而導致大量血液繞過肝臟解毒，減少肝臟血流灌注、加重肝功能損害，從而導致腹水、門靜脈血栓、消化道出血及嚴重HE等門靜脈高壓并發癥的發生率增高。鑒于SPSS對肝硬化HE患者帶來的巨大危害，臨床上應重視此類患者的診斷及治療工作，以期改善肝硬化相關癥狀，延緩肝硬化進展。