不同劑量羅哌卡因腰麻在肛周手術中應用效果的隨機對照研究

駱 僡 王文君 任 穎 劉 洋 劉 煒

（北京市房山區良鄉醫院，北京 102401）

肛門直腸手術是普通外科常見手術之一，包括痔瘡切除術、肛裂修補術、肛周膿腫切開引流術、肛瘺瘺管修補術等。肛周手術常用的麻醉方式有全身麻醉、腰麻或硬膜外麻醉以及局部浸潤麻醉。隨著快速康復外科的迅猛發展，目前肛周手術多采用日間手術的方式，要求患者術后早期離院[1]。受多方面因素影響，現階段腰麻是我院肛周手術的主要麻醉方式。腰麻是將局部麻醉藥物注射到蛛網膜下腔，可逆性阻斷脊神經對于沖動傳導的一種常用臨床麻醉技術，效果確切，但神經功能恢復慢，尿潴留、術后頭痛是腰麻常見的并發癥。根據腰麻所用藥物和腦脊液比重的差異可分為重比重腰麻、等比重腰麻和輕比重腰麻。既往研究多是通過重比重腰麻調節神經阻滯平面，并進行觀察研究。重比重腰麻一般采用10%葡萄糖注射液配制而成，臨床應用中平面較易控制，但易造成循環波動且給藥需等待平面固定后才能擺放體位[2]。本研究中采用的是等比重羅哌卡因腰麻，相對重比重腰麻藥起效更緩和，有利于機體的充分代償，給藥后循環波動較少。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥物，具有感覺運動分離的特點。大劑量羅哌卡因可提供肛周手術所需的深度鎮痛、肌松效果，但可能產生廣泛的阻滯，造成術中低血壓，術后下肢功能恢復時間較長，且易發生尿潴留，延長患者住院時間，不利于患者的快速康復[3]。本研究擬探討低劑量等比重羅哌卡因腰麻在肛周手術中的應用，為優化快速康復外科中該類手術麻醉方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機雙盲對照研究。經機構倫理委員會批準，向患者進行宣教后獲得患者的書面知情同意。

1.1.1 樣本量計算 本研究的主要評價指標為術后首次步行時間，經PASS軟件計算樣本量為每組33例，考慮脫落可能，納入樣本量每組40例。

1.1.2 研究對象 選擇2022年6～10月行肛周手術患者，年齡18～65歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級，BMI 18～35 kg/m2；其中男性59例，女性21例。對羅哌卡因過敏、穿刺部位皮膚感染、存在中樞神經系統疾病、神經肌肉功能障礙、凝血功能檢查異常、血小板計數異常、既往存在腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、脊柱畸形等不適宜進行麻醉穿刺的患者被除外。完成納入后根據計算機生成的隨機數字表法將患者按1∶1隨機分配至兩組，每組40例。根據麻醉用藥的不同分為低劑量羅哌卡因組（L組，腰麻用藥為0.1%羅哌卡因5 mL）與常規劑量羅哌卡因組（C組，腰麻用藥為0.15%羅哌5 mL）。

1.2 方法 所有患者術前禁食至少6 h，禁飲2 h，入室后開放靜脈通絡，輸注乳酸鈉林格注射液5 mL/（kg·h）擴容。常規監測無創血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，經面罩吸氧，氧流量5 L/min。兩組患者均左側臥位下于L2～3間隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，腰麻針斜面朝向骶尾部，腦脊液流出后以0.2 mL/s速度推注麻醉藥物。L組為0.1%羅哌卡因（NBMB愛施健公司）5 mL，C組為0.15%羅哌卡因（NBMB 愛施健公司）5 mL。給藥后患者立即置于側臥手術體位。監測感覺平面達到T12后開始手術。手術中如出現收縮壓降低幅度＞基礎值的20%或＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133kPa）時加快輸液速度，同時靜脈注射麻黃堿5 mg；當發生心動過緩時（心率＜50次/分）時靜脈注射阿托0.50 mg。

1.3 觀察指標 主要指標：術后首次步行時間，定義為從麻醉給藥到恢復到獨立行走的時間間隔。次要指標包括感覺阻滯相關指標、運動阻滯相關指標以及不良事件相關指標[4]。采用乙醇擦浴法評價感覺阻滯情況，記錄感覺阻滯起效時間、最高感覺阻滯平面和感覺阻滯消退時間。采用改良Bromage評分法評價運動阻滯情況，評價標準：0分，無運動阻滯；1分，踝關節、膝關節能運動，抬腿至少可持續10 s；2分，膝以上不能運動，但踝關節能運動；3分，髖、膝、踝關節均不能運動；記錄術畢時雙下肢改良Bromage評分，記錄運動阻滯起效時間，改良Bromage評分≥1分作為運動阻滯起效的標準，如評分始終為0則判斷不存在運動阻滯。記錄術后首次自主排尿時間，定義為從麻醉給藥到自然排尿的時間間隔。記錄腰麻穿刺后頭疼及術后惡心嘔吐等不良事件的發生情況，記錄術中低血壓發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用 Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 感覺阻滯相關指標比較 L組感覺阻滯起效時間、達到最高感覺阻滯平面與C組相比存在差異，但差異無統計學意義（P＞0.05），但L組的感覺阻滯消退時間較C組有顯著縮短[（120±11.2）minvs.（163.1±3.0）min]（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肛周手術患者感覺阻滯相關指標比較（n=40）

2.3 運動阻滯相關指標比較 與感覺阻滯消退時間類似，L組首次步行時間與C組相比明顯縮短（75.30±5.20）minvs.（91.0±15.6）min]（P＜0.05），這點在術畢時的Bromage評分上也有所體現（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肛周手術患者運動阻滯相關指標比較（n=40）

2.4 不良事件相關指標比較 兩組患者在術后頭疼、術后惡心嘔吐以及術中低血壓的發生方面組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組肛周手術患者不良事件相關指標比較（n=40）

3 討論

肛周手術時間較短，與骨科、胃腸等大創傷手術相比疼痛程度較輕，因此該類手術的麻醉方案既往未得到臨床醫師的重視，從全身麻醉、腰麻、硬膜外阻滯麻醉（包括骶管阻滯）到局部浸潤麻醉都有應用[5-6]。然而在實際工作中，術者還要求肛門括約肌存在一定肌肉松弛，因此肌松程度差的患者阻滯不全的骶管麻醉、局部浸潤麻醉都不是最佳選擇，除應用阿片類藥物易出現術后惡心嘔吐外，應用肌松藥物的全身麻醉還存在發生術后肌松殘余風險[7]。因此，腰麻可能是肛周手術的理想麻醉方式之一。常規劑量的腰麻在肛周手術的鎮痛和肌松方面有一定優勢，但是存在術后運動阻滯時間長、術中阻滯平面廣、術中易出現低血壓、術后易出現惡心嘔吐等缺點，影響患者的恢復速度，與目前倡導的快速康復外科理念存在一定差距。因此，探索滿足術中鎮痛完善、肌松滿意，術畢感覺運動阻滯恢復迅速的腰麻藥物應用方案是該類手術的臨床需求。本研究針對這一臨床問題進行了嘗試，希望能為腰麻在小手術中的應用提供理論依據。

本研究結果顯示，與C組相比，L組在術后神經功能恢復方面有顯著優勢，首次步行時間、感覺阻滯消退時間明顯更短，且起效時間相似，不良事件發生情況未見增加。由此說明應用低劑量羅哌卡因腰麻的肛周手術患者術后恢復更快，更早滿足離院條件。

Taspinar等[8]報道5 mg低劑量重比重羅哌卡因在疝修補手術腰麻中的應用是可行的。Yung等[4]對區域阻滯在肛周手術中應用的系統回顧性研究表明，低劑量局部麻醉藥物的劑量應≤5 mg。Peterson等[9]回顧性分析了2.5～5.0 mg劑量的重比重腰麻在肛周手術中能提供1～3 h的鎮痛效果。本研究選擇0.1%羅帕卡因5 mL作為試驗組的研究劑量，結果顯示低劑量羅哌卡因與常規劑量羅哌卡因腰麻在起效時間上無明顯差異，且達到最高感覺阻滯平面相似，均可滿足肛周手術鎮痛肌松的需求。與既往研究不同，本研究腰麻藥物為單純等比重羅哌卡因，未添加佐劑，但也依然達到手術所需的麻醉效果，可能與以下幾個方面有關：首先，與2 mL容量腰麻藥相比，5 mL容積的腰麻藥有利于局部麻醉藥物的擴散，且在較低的節段進行穿刺可能需要更大劑量的局部麻醉藥量來達到更廣泛的頭側擴散[10]。本研究的穿刺節段為L2～3間隙可能也有助于獲得滿意的阻滯平面。

在低劑量羅哌卡因腰麻組僅有4例發生了運動阻滯，且均僅發生在髖關節。結合兩組手術時長組間比較差異無統計學意義，說明低劑量羅哌卡因腰麻滿足了手術所需的肌松條件，產生了最小限度的運動功能阻滯，最大限度保留了患者的下肢運動功能，恢復時間較短，患者均能自主改變體位，有利于術后護理并改善了患者的圍手術期體驗。術畢雖然首次步行時間組間比較差異有統計學意義，但兩組間首次排尿時間相似，均無尿潴留發生。這一結果可能與術前禁食水時間以及術后補液量相似有關，雖然低劑量羅哌卡因組神經功能恢復較早，但排尿時間在一定程度上還受到膀胱充盈程度的影響。

兩組患者術中均未發生低血壓、心動過緩，均未見術后頭痛發生。L組中的2例以及C組中的1例患者發生術后惡心嘔吐，但是組間比較差異無統計學意義，提示腰硬聯合細針穿刺技術提高了腰麻的成功率，術中均未追加阿片類藥物，術后惡心嘔吐發生率較低，同時也減少了術后頭痛的發生。由于等比重腰麻藥物的應用，兩組患者術中循環波動都較小，保障了患者的圍手術期安全。

本研究著重研究了術后運動功能恢復情況，未對術后疼痛情況進行詳細評估，這是本研究的局限性之一，也未對腰麻后長期恢復情況進行隨訪，可能會導致研究結果的偏倚。今后計劃完善這些方面的相關臨床研究。

與常規劑量羅哌卡因腰麻相比，低劑量羅哌卡因能滿足肛周手術的麻醉需求，且運動阻滯程度輕，有利于患者的快速康復。