皮膚異色病樣淀粉樣變1例及皮膚鏡表現

崔麗英 周 濤 蘇 婕 劉昱旻

（1 鄂爾多斯市中醫醫院，內蒙古 鄂爾多斯 017010；2 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

皮膚淀粉樣變是以淀粉樣蛋白異常沉積于組織和器官的細胞外，導致一組有共同特點而臨床表現各異的疾病的總稱。皮膚淀粉樣變常首發在小腿側，常對稱發生，也可發生在上肢、腰背、大腿和臀部。皮損表現多為粟米、半球狀或者圓錐狀，呈現淡黃色或者褐色，質地較硬，表面十分粗糙，抓撓時有淀粉狀鱗屑，呈珠串、荔枝殼狀，不融合。但病久少數部位也可融合成片，并可延及整個小腿伸側面。隨著病情的進展，可蔓延至大腿、臀部、上肢伸側及背部。皮膚淀粉樣的病因可能與遺傳有關。皮膚中的一些細胞或者組織均可合成淀粉樣蛋白，其中角質形成細胞和角蛋白十分重要。摩擦、創傷、蟲咬等因素也會導致角質形成細胞損傷，產生絲狀變性，脫皮到真皮，最后發展至淀粉樣蛋白。彈力纖維、膠原纖維以及巨噬細胞等在淀粉樣蛋白中形成。除外繼發性皮膚淀粉樣病變繼發于炎癥性及感染性疾病、腫瘤，如慢性濕疹、遺傳過敏性皮炎、日光角化病等。皮膚異色病樣淀粉樣變存在瘙癢癥狀，患者會長期搔抓。少數患者出現結節表面皮膚萎縮、劇烈瘙癢、色素沉著、色素減退、毛細血管擴張等，嚴重影響患者生活質量。因此，應對皮膚異色病樣淀粉樣變高度重視，積極采取有效診斷方法，判斷病情狀況，根據診斷情況實施針對性治療。皮膚鏡又稱表皮透光顯微鏡，是近年來新興發展的一種無創性輔助診斷技術[1-3]。有文獻顯示，皮膚鏡用于診斷皮膚異色病樣淀粉樣變診斷效果較佳，能夠為臨床治療提供有效依據[4-5]。現將我科診治的1例皮膚異色病樣淀粉樣變患者的臨床表現、方法等報道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 患者男性，56歲，漢族，主因“全身泛發灰褐色皮疹1年余”，于2021年12月7日來我院就診。患者1年前無明顯誘因軀干部出現淡紅色斑疹、斑片，無瘙癢感，伴輕微針刺樣疼痛，不高出皮面，隨后于四肢出現類似皮疹，泛發全身，顏色逐漸發展為暗褐色，融合成片，表面干燥，伴有少許脫屑，無明顯癢痛感。2021年8月于外院就診，行病理活檢（未見病理報告），診斷為扁平苔蘚，靜脈給予復方甘草酸苷及外用激素乳膏治療（具體名稱及劑量不詳），皮損干燥減輕，面積無改變，偶有口腔潰瘍病史。既往史：體健，否認高血壓病、糖尿病、冠心病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認家族遺傳性疾病。過敏史：否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙史20余年，每日5支，已戒煙10余年，飲酒史30余年，每日飲白酒2～3兩，啤酒2～3瓶。從事文職工作，否認粉塵、毒物、放射性物質、傳染病接觸史。體格檢查：無異常情況。皮膚科查體：色素沉著，融合為網狀褐色斑紋，不高出皮面，邊界欠清，夾雜散在膚色、色素減退斑點，表面干燥粗糙，少許脫屑，伴多發表淺皺褶狀萎縮紋理，四肢遠端可見散在淡紅色斑疹。口腔及外陰黏膜未見相同皮損表現，指/趾甲未見顯著甲床改變，頭部可見簇狀分布的白發。輔助檢查，IgE：466.7IU/ml，抗“O”：202.8 IU/mL，白蛋白：38.4 g/L，CK-MK：0.34 ng/mL。血尿糞常規、血糖、生化、血凝系列、抗核抗體系列均未見明顯異常。

1.2 檢查方法 皮膚鏡：備好皮膚鏡，檢查鏡頭是否潔凈，設備運行是否正常。清潔皮膚，將皮膚鏡鏡頭或者探頭貼在需要觀察的皮膚表面，對焦，取像，移走皮膚鏡，對檢查部位進行清潔消毒。讀取相片，分析圖像，描述皮膚鏡下特征。

病理活檢：取出組織樣品，放入固體液體中固定3 min，組織變灰白后取出樣品，適當裁剪后放入缸內固定3 min，固定完成后再采取適量丙酮中預處理3 min，放入熔化的石蠟溶液中浸泡3 min。按照切片、烤片、染色、脫水、封固順序處理即可。

特染固定：利用乙醇、Carnoy固定液或中性福爾馬林溶液，進行組織切片，石蠟切片7～10 μm或25 μm，切片脫蠟入水。用甲基紫染色液涂片，染色10～20 min。蒸餾水沖洗。用Nissl Differentiation分化4～8 s。在二甲苯中充分沖洗，DPX封片。

2 結果

2.1 皮膚鏡檢查結果 可見白色瘢痕樣中心，點狀、片狀不同模式棕黃色色素沉著，毛細血管擴張，散在點狀出血見圖1～圖3。

圖1 腰部：白色瘢痕樣中心（藍色箭頭），點狀、片狀不同模式棕黃色色素沉著（綠色箭頭），毛細血管擴張（黑色箭頭）。

圖2 下肢腘窩處：白色瘢痕樣中心（藍色箭頭），點狀、片狀不同模式色素沉著（黃色箭頭），毛點狀出血（綠色箭頭）。

圖3 皮膚異色病樣黨淀粉樣變的臨床表現

2.2 病理活檢

2.2.1 左大腿內側 角化過度、局部表皮肥厚、基底層色素增加、灶狀基底細胞液化變性；真皮淺層稀疏炎性細胞浸潤、可見少量嗜黑素細胞，真皮淺中層輕度苔蘚樣變，灶狀淋巴細胞浸潤。見圖4。

圖4 左大側內側病理活檢

2.2.2 左大腿外側 角化過度、局部表皮肥厚、基底層色素增加、灶狀基底細胞液化變性；真皮淺中層血管周圍中等密度炎性細胞浸潤、可見少量嗜黑素細胞、不典型淀粉樣物質。見圖5。

圖5 左大腿右側病理活檢

2.2.3 特染結果 甲基紫染色鏡下可見少許不典型淀粉樣物質沉積。結合患者發病過程及臨床表現及皮膚鏡表現、病理結果，最終診斷為皮膚異色病樣淀粉樣變。見圖6。

圖6 甲基紫染色：鏡下可見到少許不典型淀粉樣物質沉積（黃色箭頭）

3 討論

皮膚異色病樣淀粉樣變屬于常染色體隱性遺傳，男性多發。本病又分為兩型，一型為出生后至青春期發病，除有皮損外，有光過敏和身材矮小等特征，另一型為成年后發病。皮膚異色病樣淀粉樣變根據臨床表現形式不同又可分為苔蘚顆粒狀、斑狀兩種類型。①苔蘚顆粒狀，好發于四肢，先從小腿發病，對稱分布，繼而蔓延到四肢或者全身，癢感更強烈，密密麻麻的顆粒狀，可擠出白色分泌物，多數患者會采取小刀刮，刷子刷。夏季，患者癢感會更強烈，一般前期沒有癢感，3～4年后癢感加劇，后期容易瘙癢無比。每個人狀況不同，癢感的周期也有所差異。②斑狀，從肩甲部位開始發病，后背，剛開始和長斑類似，表現為黑色小點，不凸出皮膚表面，無瘙癢癥狀。隨著病情發展，斑面積開始擴散，色素沉著加重，瘙癢癥狀加重。

皮膚異色病樣皮膚淀粉樣變多發生在20歲內，偶爾會有成年人發病，目前該疾病的病因尚未查明。遺傳因素、陽光、免疫障礙、環境因素、摩擦因素等都與皮膚異色病樣皮膚淀粉樣變發病有關。該病的主要臨床特征是：皮膚異色病樣改變，可見彌漫性色素沉著和色素減退斑，可有萎縮、毛細血管擴張，可有苔蘚樣丘疹、丘疹或水皰，無光敏感，身材矮小及掌跖角化過度等。皮膚異色病樣淀粉樣變可引起胃腸道功能問題，從而影響患者的睡眠、心情、學習、工作，對患者的生活質量造成嚴重的影響[6-8]。年齡較大者會自主放棄治療，但受瘙癢癥狀的影響，會影響患者的睡眠、食欲等，進而引發其他疾病；年輕未婚者可能會害怕和別人接觸，害怕遺傳下一代，因此，對患者的性格塑造以及精神愉悅度方面影響較大[9-10]。所以，臨床應對皮膚異色病樣淀粉樣變引起高度重視，積極采取有效診斷方法和治療方法，積極控制病情。

本文1例皮膚異色病樣淀粉樣變患者的臨床表現為頭面、軀干、四肢彌漫分布灰褐色色素沉著，融合為網狀褐色斑紋，不高出皮面，邊界欠清，夾雜散在膚色、色素減退斑點，表面干燥粗糙，少許脫屑，伴多發表淺皺褶狀萎縮紋理，四肢遠端可見散在淡紅色斑疹。口腔及外陰黏膜未見相同皮損表現，指趾甲未見顯著甲改變，頭部可見簇狀分布的白發。根據臨床表現疑似為皮膚異色病樣淀粉樣。采取皮膚鏡，病理檢查和甲基紫染色，確診為皮膚異色病樣淀粉樣。皮膚鏡表現為：①腰部。白色瘢痕樣中心，點狀、片狀不同模式棕黃色色素沉著，毛細血管擴張。②下肢腘窩處。白色瘢痕樣中心，點狀、片狀不同模式色素沉著，毛點狀出血。皮膚鏡在此病診斷中發揮著重要作用。皮膚鏡是一種觀察人體皮膚微細結構和色素的無創性診斷工具，具有放大鏡、LED光源和偏振光濾過器，在放大皮疹的同時可以觀察到表皮下部、表真皮交界處、真皮淺層等肉眼見不到的影像結構及其特征，能夠在一定程度上減少病理活檢的概率[11-12]。20世紀80年代皮膚鏡就已經進入了臨床皮膚科，目前皮膚鏡主要應用于色素性皮膚病和皮膚腫瘤等領域的診斷，使用方便、非侵入性、診斷準確率高，在國外已廣泛推廣。診斷方法是通過觀察鏡下皮疹顏色、血管形態、皮表結構來輔助鑒別皮膚良惡性腫瘤，對于色素痣、脂溢性角化癥、惡性黑色素瘤、基底細胞癌、血管瘤、皮膚纖維瘤已有成熟的鑒別標準和步驟[13-14]。既往對這些疾病大多依靠臨床肉眼初診，或盲目手術切除與病理活檢確診，雖然診斷結果可靠，但也增加了患者機體創傷及受診斷周期較長而延誤治療的風險。皮膚鏡檢查技術可避免上述不足，同時也減少了因盲目手術切除或活檢而引起創傷的概率，還可有效指導手術切除范圍、術后復診、選擇合理的物理治療方法和動態監測高危人群的皮損與可疑病灶的病程變化等。近年來，世界各地皮膚科醫師在皮膚鏡的研究及使用上投入了更多的精力。由于皮膚鏡為無創性檢查，因此患者無須在術前擔心局部皮膚清潔或者消毒這一操作會給其帶來不利的影響，且醫師會根據患者皮膚的實際狀況，叮囑患者做好準備工作。

皮膚異色病樣淀粉樣變與色素異常性皮膚淀粉樣變應進行鑒別。前者的臨床特點是：點狀或網狀色素沉著和散在的粟粒至黃豆大色素減退斑，一般無紅斑、丘疹、皮膚萎縮、毛細血管擴張和水皰等；色素改變可累及全身皮膚，但面、頸和手部皮膚等較非曝光部位輕，黏膜、掌跖、毛發、甲以及牙齒不受累。后者的臨床特點和尋常型皮膚淀粉樣變不同，可能會遺傳。有一項研究收集了3個家族6例患者，皮損符合色素異常性皮膚淀粉樣變特征，但是無身材矮小、光敏情況；其中有2例患者存在家族史，且色素異常性皮膚淀粉樣變發病年齡普遍較早，在青春期前，呈現出一定家族傾向，二者可鑒別[15]。本病還需要和慢性單純性苔蘚鑒別診斷，慢性單純性苔蘚基本損害是多角形扁平丘疹，融合形成典型的苔蘚樣變，表面光滑，常發生在頸項部、肘關節伸側以及尾骶部等摩擦部位，主觀瘙癢呈陣發性加重。本病還需要和肥厚性扁平苔蘚鑒別診斷，肥厚性扁平苔蘚為疣狀增生和肥厚性斑塊，周圍有散在性扁平丘疹，通常呈紫紅色或棕紅色，愈合后可有色素沉著或皮膚瘢痕。本病還需和結節性癢疹鑒別診斷，結節性癢疹的皮膚損害為散在分布的紅褐色豌豆大小的半球狀堅實結節，表面粗糙，角化增厚，患者常存在劇烈瘙癢。

本病的治療目前無特效藥物及方法，應避光，口服阿維A酯或阿維A，外用糖皮質激素類制劑或卡泊三醇治療，也可選用調Q激光或脈沖燃料激光。本例患者采用辨證中藥口服、外用，同時配合窄譜UVB照射治療，囑避免強烈日曬，做好保濕，皮損有進一步好轉，目前仍在隨訪中。此病日常需要注意受損皮膚護理工作，不能采取刺激性護理產品。要合理飲食，避免刺激性食物，多運動，提高機體抵抗能力。禁止用熱水燙洗、搔抓[16]。