柴胡桂枝干姜湯治療上熱下寒型非重癥社區獲得性肺炎的效果

張而蘭

（廈門市中醫院，福建 廈門 361000）

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）在臨床中是一種比較常見的疾病，主要發生在老年人群中。由于老年人的耐藥及不規范使用藥物的現象比較多，CAP患者的發病率與病死率逐年上升。據統計：從2008年開始，我國CAP患者每年呈上升趨勢，在2012年已經達到17.46%的病死率，高齡患者中85歲以上患者更是達到了864.17/10萬，嚴重損害了患者的身心健康，同時給家庭和社會帶來了沉重的負擔[1-2]。西醫治療CAP以抗感染及對癥支持治療為主，使得抗生素耐藥率逐漸攀升[3]。研究表明，非重癥CAP的主要致病菌為肺炎鏈球菌和肺炎支原體，二者對大環內酯類藥物的耐藥率高[1]。因此，減少使用抗生素對于保護現有的有效藥物至關重要。相關研究表明，炎性介質會根據疾病的嚴重程度不斷變化，對后續的治療以及恢復都有很重要的意義[4]。炎性介質主要包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。中醫藥具有鮮明特色和顯著優勢，聯合抗生素使用可減少抗生素不良反應，提升療效，縮短病程，改善CAP患者預后，特別是老年患者的預后。為此，本次研究選擇廈門市中醫院呼吸科CAP患者60例進行分析，對其實施柴胡桂枝干姜湯加味治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年8月廈門市中醫院呼吸科CAP（非重癥）上熱下寒型住院患者60例，采用區組隨機對照方法按照1∶1比例分為觀察組和對照組，各30例。對照組男21例、女9例，年齡66～81歲，平均（72.10±9.27）歲；觀察組男22例、女8例，年齡64～80歲，平均（73.61±10.32）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫診斷標準 參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]制定西醫診斷標準，具體內容如下：①社區發病。②肺炎相關臨床表現。a.發熱，患者體溫升高，通常超過37.5 ℃。b.咳嗽，患者咳嗽程度不同，伴或不伴有痰，痰的顏色和質地也不同。c.咳痰，患者咳出的痰量不同，痰的顏色和質地也不同。d.氣促，患者呼吸急促，呼吸頻率增加。e.胸痛，患者胸部疼痛或不適，可能是由于肺部感染引起的。f.肺部啰音，患者肺部出現啰音，可能是由于肺部感染引起的。③胸部X線或CT檢查：肺部出現實變或浸潤性病變。

1.3 中醫辨證標準 參照2007年《中醫內科學》[5]和2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）[6]中中醫辨證的標準。患者需同時具備咳嗽（伴或不伴咳痰），口渴，渴喜熱飲，伴有腹瀉或便秘癥狀，可納入該試驗。

1.4 納入標準 ①年齡在25～80歲者。②符合CAP西醫診斷標準者。③臨床表現符合上熱下寒型非重癥CAP的診斷標準。④患者自愿參與治療并簽署知情同意書。⑤患者肝、腎功能正常，無其他嚴重疾病。⑥愿意接受治療及隨訪，并有良好依從性的患者。

1.5 排除標準 ①對本試驗所采用中西藥物過敏者。②有嚴重心、肝、腎損傷者，或者患有嚴重造血系統疾病等基礎疾病者。③重癥肺炎感染者。④口服中藥困難者。⑤近3個月內參加其他臨床試驗的患者。

1.6 方法 所有患者均給予常規的西藥治療，主要包括補液、化痰、抗感染等治療。觀察組在以上基礎上加用柴胡桂枝干姜湯加味治療，藥方包括：炙甘草6 g、干姜6 g、浙貝母9 g、杏仁9 g、桂枝9 g、天花粉9 g、黃芩9 g、枇杷葉9 g、柴胡12 g。如果患者有大便干燥的現象，可以在以上藥方中加入牡蠣9 g，柴胡可從12 g加至15 g。如果患者有大便稀的現象，可以在藥方中將柴胡減到9～12g，并且不加牡蠣。每次取200 mL服用，分早晚服用，7 d為1個療程。

1.7 觀察指標 ①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指南原則》制定。咳嗽等癥狀消失，中醫證候積分在65%以上為顯效。咳嗽等癥狀有所改善，中醫證候積分在30%～65%為有效。咳嗽等癥狀仍然存在，且有加重的情況，中醫證候積分＜30%。②中醫證候積分：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》制定患者口渴、咳嗽、便秘、腹瀉等癥狀評分。若有比較嚴重的癥狀為3分，若癥狀適中為2分，若癥狀比較輕為1分，若無癥狀為0分。對兩組患者治療后3、5、7 d的中醫證候進行分析。③臨床炎癥指標改善情況：記錄兩組患者治療7 d后CRP以及WBC水平，并且記錄兩組患者治療過程中有無出現不良反應。

1.8 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總有效率比較 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組中醫證候積分比較 觀察組治療第3、5、7天中醫證候積分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 炎癥指標比較 觀察組治療后第7天WBC、CRP水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 炎癥指標比較（±s）

表3 炎癥指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 不良反應 觀察組和對照組在治療過程中均未發現明顯的不良反應。

3 討論

CAP的病因復雜，常見的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等[7]。針對不同類型的CAP，應采取不同的治療方案，包括抗生素、糖皮質激素、支持療法等。隨著抗生素的廣泛使用，細菌耐藥問題越來越嚴峻。研究表明，CAP中以肺炎鏈球菌導致的感染者中有1/3被檢測出1種或多種抗生素抗藥性[8]。單純西醫治療雖能改善病情，但療程較長，且存在抗生素相關腹瀉等不良反應。在常規西藥治療的基礎上加用中藥服用，能夠降低CAP在治療中出現的不良反應。

柴胡桂枝干姜湯首見于東漢張仲景的著作《傷寒雜病論》，對本方的記載有2條原文，其一見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第147條：傷寒五六日，己發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也；其二見于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》：治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神[9]。其主治一處為少陽病，一處為瘧病。古今醫家對該方病機的理解不一，近代中醫大師劉渡舟認為本方主治膽熱脾寒、少陽兼太陰之證，其在《傷寒論通俗講話》中指出：邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣泄而上蒸，故頭汗出；正邪分爭，故往來寒熱；無關乎胃，故不嘔；三焦氣機阻滯，所以小便不利；內傷脾氣，太陰虛寒，故見腹滿或大便溏瀉，此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒。馮世倫教授對胡希恕筆中上熱下寒予以柴桂干姜湯對癥治療進行了總結，提出厥陰病提綱[10]。筆者在臨床中運用本方，認為本方可解“胸脅滿”，宣暢胸中氣機，故加減變化可治療CAP。但CAP兼有少陽郁熱所致的口干口渴，即“上熱”的表現，同時存在太陰虛寒所致的泄瀉或者陽虛無力推動所致的大便難解的“下寒”的表現。

柴胡桂枝干姜湯是由小柴胡湯加減而成，如吳謙《醫宗金鑒》言：少陽表里未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛；減半夏者，以其不嘔，恐助燥也。加栝樓根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少陽之表；加牡蠣，以軟少陽之結干姜佐桂枝，以散往來之寒；黃芩佐柴胡，以除往來之熱，且可制干姜不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。初服微煩，藥力未及，復服汗出即愈者，可知此證非汗出不解也。成無己在《傷寒明理論》中以中藥藥性分析其功效：熱淫于內，以苦發之。柴胡、黃芩之苦，以解傳里之邪；辛甘發散為陽，桂枝、甘草之辛甘，以散在表之邪；咸以軟之，牡蠣之咸，以消胸脅之滿；辛以潤之，干姜之辛，以固陽虛之汗；津液不足而為渴，苦以堅之，栝樓之苦以生津液。

根據現代藥理學研究：①柴胡中的柴胡苷具有抗炎、抗氧化、免疫調節等作用，可以調節機體免疫功能，抑制炎性反應，促進組織修復。研究表明，柴胡苷能夠抑制肺炎球菌的生長，具有抗菌作用[11]。此外，柴胡苷還能夠抑制白細胞的活化，減輕炎性反應。②桂枝中的揮發油、黃酮類化合物等具有抗炎、抗氧化、抗凝血等作用，可促進血液循環，減輕組織損傷，預防血栓形成。研究表明，桂枝中的某些化合物能夠抑制病毒的復制，具有抗病毒作用[12]。此外，桂枝中的黃酮類化合物還能夠促進免疫細胞的活化，增強機體免疫力。③干姜中的姜黃素具有抗氧化、抗炎、抗腫瘤等作用，可以抑制炎性反應，促進細胞凋亡，防止腫瘤細胞生長。姜黃素可以抑制病原微生物的生長，具有抗菌作用。此外，姜黃素還可以抑制白細胞的活化，減輕炎性反應[13]。④黃芩中的黃芩苷具有抗病毒、抗菌、抗炎、抗氧化等作用，可以提升機體免疫功能，抑制病原微生物的生長繁殖。黃芩中的化合物可以抑制流感病毒的復制，具有抗病毒作用。此外，黃芩中的黃芩苷還可以促進免疫細胞的活化，提升機體免疫力[14]。⑤甘草中的甘草酸、甘草甜素等具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用，可減輕組織損傷，預防腫瘤發生。甘草中的甘草酸可以抑制病原微生物的生長，具有抗菌作用。此外，甘草中的化合物還可以促進免疫細胞的活化，增加機體免疫力[15]。故柴胡桂枝干姜湯的藥效成分具有多種作用機制，可以從多個方面緩解上熱下寒型非重癥CAP的癥狀，有助于改善患者的身體狀況并促進康復。

綜上，在西醫常規治療基礎上同時口服柴胡桂枝干姜湯加味可提高臨床療效，降低肺炎患者的炎癥指標，安全性高。