不同麻醉深度對全憑靜脈麻醉下腹部剖腹手術患者術后痛覺過敏的影響

郭翠 王軍 王貴波 梁艷

(安康市人民醫院麻醉科,陜西 安康 725000)

手術作為一種應激源,會對外周組織產生不同程度損傷,降低傷害性感受器閾值[1]。全憑靜脈麻醉對阿片類鎮痛藥物的應用能夠緩解術后疼痛,但關于不同麻醉深度的效果尚存在一定的爭議。本文主要探討不同麻醉深度對全憑靜脈麻醉下腹部剖腹手術患者術后痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年12月收治的下腹部剖腹手術患者80例,隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組中,男16例、女24例,年齡(46.19±6.32)歲,體重(63.28±5.68)kg;對照組中,男17例、女23例,年齡(46.31±6.57)歲;體重(62.62±5.72)kg。納入患者均行下腹部剖腹手術,均符合手術指征;年齡≥18歲;麻醉風險等級在II級以下;患者交流無障礙,可配合研究;資料齊全,無重大器質性疾病;可收集到患者完整的臨床檢查資料。已排除重要臟器嚴重受損者;合并精神類疾病者;合并術中大出血患者;意識模糊者;免疫功能異常或凝血障礙者;有聽覺、語言交流障礙者,不能與醫師有效溝通者;對手術方案不耐受或存在麻醉過敏史者。已剔除臨床資料缺失者;研究期間出現威脅患者生命的嚴重并發癥者;患者中途自愿退出者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者麻醉前行風險評級,進入手術室后實施麻醉誘導:按1～2.5 mg/kg的劑量給予丙泊酚(西安立邦制藥有限公司;H19990282;20 mL∶200 mg )輸注,瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司;H20030198;1 mg)濃度以2.5～4 μg/mL為宜。待患者入睡后給予0.1 mg/kg的維庫溴銨(辰欣藥業股份有限公司;H20067458;4 mg)靜脈推注,肌松滿意后實施氣管插管,并與麻醉機連接,對呼吸頻率作出調整,連接麻醉深度監測儀,設置BIS范圍。對照組將BIS控制為50～59,觀察組BIS以40～49為宜。麻醉維持階段:丙泊酚2.0～5.0 μg/mL,瑞芬太尼1.0～5.0 ng/mL,并予以維庫溴銨間斷性靜注,到達理想的肌松狀態。圍術期結合患者BIS值、呼吸頻率對靶控藥物濃度做出相應的調整。手術結束前20 min暫停靶控藥物輸注,術后患者清醒后拔管,并予以鎮痛泵鎮痛。

1.3觀察指標 評估患者術前,術后6、12 h切口觸痛閾值、機械痛覺過敏范圍,隨訪患者不良反應情況,做好相應的記錄。觸痛閾測定:選擇距離下腹切口右側2 cm位置的上、中、下三點,根據感覺疼痛最小力量評分,評分范圍1～4分。機械痛覺過敏范圍測定:選擇切口右側與上、中、下三條線垂直的位置測定,自距離切口10～1 cm范圍測定,待患者有明顯壓痛、刺痛后記錄該點與切口的距離。

2 結 果

2.1觸痛閾值 術前,兩組切口上、中、下觸痛閾值比較無差異(P>0.05),術后6、12 h,觀察組上述指標均低于對照組(t術后6 h=2.777、2.785、4.285;t術后12 h=11.499、10.009、4.356,P均<0.05)。見表1。

表1 兩組觸痛閾值的比較

2.2機械痛覺過敏范圍 術后,兩組機械痛覺過敏范圍先升高后降低,兩組比較無差異(P>0.05);術后6、12 h,觀察組低于對照組(t術后6 h=14.863、8.909、11.243;t術后12 h=8.274、19.481、13.238,P均<0.05)。見表2。

表2 兩組機械痛覺過敏范圍比較

2.3不良反應 兩組均有惡心嘔吐、發熱、呼吸抑制等不良反應出現,兩組發生情況分別為,觀察組1例、1例、0例;對照組3例、2例、3例。觀察組不良反應發生率為5.00%,少于對照組的20.00%(χ2=4.114,P<0.05)。

3 討 論

作為全麻術后常見并發癥,術后痛覺過敏主要指的是外周組織損傷或炎癥反應誘發的傷害性刺激,典型表現為局部有限區域全身性癥狀。下腹部剖腹手術后痛覺過敏可能與外科手術刺激及麻醉藥物所致的不良反應有關[2]。研究[3-4]發現,全憑靜脈麻醉中阿片類鎮痛藥物的應用是導致術后痛覺過敏的主要因素,瑞芬太尼中所含的甘氨酸、谷氨酸激活NMDA受體后,引發痛覺過敏,且創傷越大、炎癥反應越明顯、阿片類藥物應用越多,術后痛覺過敏強度越大。

本文中手術患者均行全憑靜脈麻醉,手術創傷大,再加上阿片類藥物的應用,術后有明顯痛覺過敏反應。中樞神經系統能夠雙向調制外周傷害性信息,在持續傷害狀態下,會受到下行抑制與易化,改變脊髓與下行調制效應的平衡關系,出現痛覺敏化現象[5]。作為下行調制系統重要神經遞質,5-羥色胺與麻醉深度有著密不可分的聯系。當麻醉深度增加后,丘腦5-羥色胺代謝會受到抑制,該研究結果提示當麻醉深度達到一定程度會對大腦皮層對痛覺感知產生抑制[6]。另外,脊髓5～HT受體阻斷會對下行易化產生影響,對傷害性刺激傳導具有抑制作用,能夠促進鎮痛效果的提升。激活下行易化系統則會導致痛閾降低,使得患者機體對傷害性刺激辨別能力提升。有研究[7]發現,麻醉深度對患者機體應激反應會產生影響。在深麻醉狀態下,患者血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素均會受到抑制,降低機體對傷害性刺激的反應,降低痛覺閾值,使得痛覺過敏反應減輕。本文結果顯示,BIS控制為40～49的觀察組術后6、12 h切口上、中、下機械痛覺過敏范圍及觸痛閾值均較對照組低,表明該麻醉深度在減輕痛覺過敏方面有著突出的效果。將BIS控制在40～49較50～59更能夠阻斷傷害性刺激穿入,減輕痛覺敏感程度,有利于術后痛覺過敏范圍的恢復。既往研究[8]發現,術中BIS監測能夠為術中用藥劑量調整提供可靠的參考,縮短患者拔管時間,有利于術后蘇醒。另外,在深度麻醉狀態下,患者術后早期認知功能恢復更好,能夠減少認知障礙的發生,且對患者炎癥刺激輕,能夠減少不良反應的發生。本文結果顯示,兩組均有患者出現不良反應,但觀察組明顯較少,說明BIS控制為40～49能夠減少不良反應,安全性高。