基于層次分析法構建遼寧省分級診療指標評價體系

李榮梅，顏南，姜權航，林洪竹，蘇俊

（1.沈陽醫學院公共衛生學院流行病學教研室，遼寧 沈陽 110034；2.醫學應用技術學院康復基礎教研室；3.公共衛生學院預防醫學專業學生）

隨著社會老齡化程度的不斷加深，我國慢性病患者人數也在不斷增加［1］。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，2020年我國居民因患慢性病死亡人數占總死亡人數的88.5%［2］。且在慢性病患者群體中，大多數患者存在多病共存現象［3］。2015年，國務院頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》首次提出“分級診療”概念：是基于“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的基本原則［4］。根據疾病的嚴重程度和治療難度進行分級，不同級別的醫療機構分別治療不同嚴重程度的疾病，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局［5］。但就現有制度來看，我國分級診療工作還處于探索階段，各地發展很不均衡，普遍存在醫療資源分布不均衡、信息滯后等問題，因此，分級診療制度仍是當前醫療領域的一個熱門話題［6］。我國不斷健全、完善分級診療服務體系作為深化醫藥衛生體制改革的重要手段，可以在一定程度上緩解諸多問題。本研究采用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）［7］，構建符合當前形勢的分級診療指標評價體系，探討制約分級診療制度的影響因素，為科學評價分級診療制度實施效果提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在PubMed數據庫以hierarchical diagnosis and treatment、analytic hierarchy method、index system和中國知網數據庫以分級診療、層次分析法以及指標體系為關鍵詞查閱文獻，對文獻進行分類和總結，初步確定評價指標的基本框架。

1.2 方法

1.2.1 調查問卷 以文獻資料為依據，自行設計調查問卷。邀請36名遼寧省內相關領域專家進行問卷調查，對影響分級診療制度的維度和因素，進行兩兩重要性比較。

1.2.2 建立層次結構模型 使用AHP構建分級診療制度的指標評價體系，通過查閱文獻的方式確認分級診療的一級指標和二級指標，然后借助專家問卷調查的方式確定各個指標的權重，最后驗證評價指標矩陣的一致性。運用此方法的優勢在于這是一種誤差相對較小的定性、定量綜合評價方法，避免由于直觀判斷確立指標權重，影響評價結果的準確性［8］。

1.2.3 構造判斷矩陣 在決定每一種元素的權重時，并不是同時比較所有的元素，而是將所有的元素兩兩進行比較，在構建層次結構模型之后，就可以把上下層次之間元素的隸屬關系確定［9］。

1.2.4 模型各維度與影響要素權重確定 判定矩陣是由2個要素比較構成的，由9標度方法確定重要性程度，由專家賦予的數據得出判定矩陣。在配對比較量表中，每個因素相對于其他因素的優先級是通過從9（完全更重要）、7（非常重要）、5（更重要）、3（稍微重要）和1（同等重要）來衡量。在這種情況下，分配的數字必須朝向具有更高重要性的因子［10］；2、4、6、8表示上述相鄰判斷的中間值；倒數代表若因素i與因素j的重要性之比為a，那么因素j與因素i重要性之比為aji=1/aij，判斷矩陣的性質為aij＞0，aii=1；aij=1/aji。

1.2.5 計算權重并進行一致性檢驗 計算權重：每一層次對上一層次中某個因素的判斷矩陣的最大特征值λmax對應的特征向量W=（W1，W2，…Wn）T 的各個分量Wi，即為其關于重要性的權重值。通過一致性指數（CI）的一致性比（CR）與隨機指數（RI）的適當值，可以檢查接受一致性程度的判斷［11］。其中當n取2～10時，RI取值分別為0、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45、1.49。當CI=0時，判斷矩陣具有完成一致性；CI值越大，一致性越差；當CR≤0.1時，正負判斷矩陣具有可接受的一致性程度；否則，判斷矩陣需要重新調整［12］。

1.2.6 計算組合權重 將單一準則下因素的相對權重進行組合，根據公式并結合Yaahp軟件對矩陣進行組合權重的一致性檢驗。若檢驗通過，則按照所得到的組合權重進行決策，否則重構成對比較判斷矩陣。

2 結果

2.1 專家組成及各指標體系構建 在36名專家中，中位年齡46歲；男17人（47.2%），女19人（52.8%）；文化程度專科8人（22.2%），本科16人（44.4%），研究生12人（33.3%）；醫療衛生行業管理專家19人（52.8%）和臨床專家17人（47.2%）。經過文獻分析與專家咨詢，確定上下級聯動落實程度、居民就醫需求滿足程度、醫療資源互通共享程度、分級診療一體化落實程度、就醫格局合理程度、人才培養重視程度、患者分流改善程度、監督管理程度等8個建設分級診療制度的主要維度。8個主要維度下，設置影響建設分級診療制度的重要因素26項。初步構建的模型較全面地覆蓋了建設分級診療制度的主要維度和重要因素，具有良好的代表性和有效性，專家意見基本統一，各級指標設定符合標準。見圖1。采用Yaahp軟件對各專家問卷進行邏輯上的一致性分析和修正，使系統在經過2輪賦分后，各專家的評價結果基本一致，各指標的設置也達到了要求。

圖1 分級診療指標評價體系

2.2 一致性檢驗 對8個一級指標兩兩集結后判斷矩陣，通過前述公式對8個一級指標判斷矩陣進行計算，一致性檢驗結果為λmax＝8.4442 ，RI=1.41，CI=0.0635，CR=0.0450，CR＜0.1，滿足一致性要求；各一級指標下設二級指標兩兩對比，8個一級指標CR都＜0.1，結果顯示，8個判斷矩陣中各一級指標的權重系數都是合理的，可以應用。

2.3 組合權重 計算各一級指標、各因素在模型中所占的權重，計算出組合權重，并對各指標的綜合影響程度進行對比。通過組群決策，得到了8個具有邏輯意義的一級指標，26個二級指標。組合權重提示，在此模型中各個維度的重要程度，以一級指標和二級指標組合權重下，可以直觀地得到構建分級診療制度各個要素的重要性位次，其中一級指標權重位列前3位的分別是上下級聯動落實程度、居民就醫需求滿足程度、分級診療一體化落實程度；二級指標組合權重位列前3位的分別是居民對社區醫保報銷比例的滿足度、候診時間是否減少、就診距離是否縮短，見表1。

表1 影響分級診療制度實施的因素的組合權重

3 討論

本研究最終確定了由8個一級指標、26個二級指標構成的分級診療指標評價體系，綜合考慮了遼寧省分級診療的定位與發展目標，以增進患者就醫需求滿足度、居民健康獲得感，實現遼寧省分級診療服務體系高質量發展為結果導向，可從多個角度合理地、科學有效地評價分級診療制度實施效果。所建體系多維度地納入了評價指標，充分體現了分級診療內涵，同時反映了分級診療制度實施過程的問題和不足，符合當前形勢所需。

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》在2015年發布時提出，“上下聯動”指的是引導不同層次、不同類別的醫療機構建立明確的職責分工，以促進醫療資源下沉為重點，實現醫療資源的合理配置和縱向流動。從這一點可以看出，上下聯動既是目標也是媒介，是實現分級診療的重要途徑［13］。本研究結果顯示，上下聯動落實程度在各維度中權重系數位列第一。各級醫療機構通過上下聯動，實現連續性醫療服務，是構建高質量、高效率醫療服務體系的重要目的。為了達到體制上的“共贏”，必須保證各個機構的利益不斷提高。資源共享既是利益的基礎，又是利益的共同產物。人才也是醫院最主要的資源，要想讓優質的醫療資源得到有效的整合，就必須要健全醫聯體內部的人事制度和措施，創新薪酬分配機制，激發和激勵高素質的醫務技術人才參與到醫療機構的工作中來。

本項調查的結果表明，居民就醫需求滿足程度是第2個主要指標。居民對醫生診療技術水平和醫療機構診療設備滿意度較低。近幾年，隨著人們的健康意識不斷提高，人們對醫療質量的需求也越來越高，而基層醫院的診療水平和設備已遠遠無法滿足人們的健康需求［14］。現階段我國醫療機構的醫療服務水平、醫療資源的分配是制約我國醫療機構健康發展的關鍵因素。除此之外，醫保報銷差距的增大能夠提升醫保支付對需方的引導性，隨著醫療機構級別的提高，醫療費用的起付線越高，報銷比例相應降低；醫院的等級越低，起付線越低，報銷比例越高［15］。由此可見，醫保報銷比例差異化變革在優化醫療資源分配中扮演重要角色。對于上述情況，一方面，要以社區為起點，加強多渠道對分級診療的宣傳，例如在社區中舉辦專題講座，加強與居民面對面的溝通，增強居民對分級診療的認識和接受，形成良好的社會輿論導向；另一方面，通過提高基層醫療機構的基本服務水平，進一步完善醫保制度如增加基層醫療機構的補償率，合理增加醫療費用報銷的起付線，為第一次到社區就診的受保人提供補助或津貼等，引導居民就醫需求下沉到基層，增強醫保的就醫導向作用［16］。

本項調查的結果顯示，分級診療一體化落實程度是第3個主要指標。其下設立的醫療服務一體化管理是否到位，財務一體化管理，人員實施統一招聘、統一考核、統籌管理，藥品耗材設備一體化管理也是比較重要的影響因素。目前，基層醫療工作者對個人職業發展、社區發展、分級診療目前和將來的發展狀況缺乏自信，對個人職業的成就感和榮譽感不滿意，對醫療服務設施和設備的不滿意，以及基層全科醫生的數量不足，這些直接導致醫務人員對推進分級診療制度的積極性不高。其次，患者對醫療服務中心缺乏自信，對分級診療的了解程度較低［17］，難以改變傳統的就診方式，總體上對分級診療的參與程度較低。針對以上問題，上層醫院應將管理職能延伸至基層分院，對醫療質量安全、服務質量、人力資源、財務等方面實行垂直管理，提升基層分院管理水平，提高醫療質量，保障醫療安全，真正做到“同質化管理、均等化服務”［18］，從而更好地落實分級診療一體化制度。

綜上所述，建立分級診療制度的角度來說，建立全面、系統、實用的評估模型與制度，探討分級診療與上下級聯動的落實、居民就醫需求的滿足、分級診療一體化落實程度等多維度與因素之間的關系，可增強分級診療制度落實的科學性、實效性。在未來，要推動優質醫療資源均衡分布，提高居民對基層醫療服務的信任度與滿意度，加快醫療服務一體化建設，繼續加強分級診療制度的實施效果。本研究局限性在于所調查專家的意見，咨詢專家以來自遼寧的專家為主，該指標體系可能不完全適用于其他地區，今后可進一步擴大專家來源，提高指標體系的可參考性。受限于當前遼寧省分級診療服務發展程度，設定的目標不宜過高，未來隨著分級診療服務質量的提升，可在相應維度下增設質量控制等方面的指標。