經皮腎鏡取石術患者術后結石殘留的危險因素分析

李霞，李丹，余毅英

（1.江西醫學高等專科學校第一附屬醫院急診科，江西 上饒 334000；2.客服部；3.手術室）

經皮腎鏡取石術（PCNL）是采用經皮膚建立的人工通道，將腎鏡或輸尿管鏡送達腎盂腎盞內尋找腎內結石，并借助激光、氣壓彈道和超聲等能量設備，擊碎、取出腎內結石的手術方法［1］。該術式具有微創、術后康復快等優勢，但仍有部分患者術后存在結石殘留情況，結石殘留會引發繼發性感染、腎功能損害等并發癥，一旦出現結石殘留，患者則需再次進行手術治療，不僅會增加患者痛苦，還會影響患者生活質量［2-3］。因此，為降低患者PCNL后結石殘留風險，臨床需明確結石殘留的危險因素，以進行針對性干預。鑒于此，本研究探討PCNL患者術后結石殘留的危險因素。現報道如下。

朋友是個電影迷，卻從來只喜歡看外國電影。每周六晚，中央臺的“佳片有約”，他雷打不動地看了很多年。為此，他還培養出了女兒，從小一直跟他看電影，也成了一個電影迷。然而，這一兩年，他不看了，明明知道有好電影，明明自己也有閑時間，卻無論如何也提不起興趣。有時候，勉勉強強看半截，就呼呼地睡著了。過后，又捶胸頓足，直呼自己“老了，老了”。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2021年12月我院收治的經體格檢查、影像學檢查確診為腎結石且接受PCNL治療的76例患者作為研究對象。（1）納入標準：符合《外科學（第9版）》［4］中腎結石診斷標準；患者知情且自愿簽署同意書。（2）排除標準：合并心肝腎等功能障礙；合并凝血功能障礙；合并急性尿路感染；合并腎結核；合并惡性腫瘤；妊娠期、哺乳期女性；嚴重脊柱畸形，無法耐受手術體位。76例患者中男49例，女27例；年齡35～66歲，平均（50.36±4.19）歲；病程3～29月，平均（15.85±2.29）月；結石大小2.2～5.8 cm，平均（4.11±0.58）cm。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 PCNL方法 所有患者術前均行常規腹部平片或超聲檢查，明確腎結石大小、位置等，并禁食水8～12 h。患者取膀胱結石位，全身麻醉后消毒、鋪巾，用德國WOLF公司F8/9.5輸尿管硬鏡擴張并探查患者術側輸尿管，輸尿管導管逆行插管并保留做術中打水用，留置F16氣囊導尿管。患者改為俯臥位，將腹部墊高后用彩色多普勒超聲（美國GE公司，LOGIQ S8型）定位患處，經第12肋下腋后線處穿刺至目標腎盞，在斑馬導絲引導下用筋膜擴張器擴張，將18 F可撕裂導管鞘置入并建立取石通道，將輸尿管硬鏡置入通道內探查結石情況，用氣壓彈道及600 μm光纖的鈥激光碎石機（北京廣碩醫療設備有限公司，型號：AURIGA）碎石，碎石功率為 32～40 W（1.6～2.0 J/20 Hz）。術后常規留置F5雙J管和F16腎造瘺管。

情況三：如圖6，作△ADB的外接圓⊙E，假設E在AB上，連接DE，在⊙E中，∠DEA=2∠DBA=60°，又因為DE=AE，所以△ADE為等邊三角形，所以AD=AE，因為AB=2AE，AC=AB，所以AC=2AE，因為AD=AE=CD，所以AC=AD+CD，在△ACD中AC

1.3 術后結石殘留 術后5 d，采用彩色多普勒超聲（美國GE公司，LOGIQ S8型）復查腎結石患者PCNL后的結石殘留情況，如彩超機下可見腎內存在結石碎片，且結石碎片最大直徑＞0.4 cm即可判定為結石殘留。將存在術后結石殘留的患者納入殘留組，反之，則納入未殘留組。

從以上分析可以看出，美國政府對“一帶一路”倡議的總體態度偏向負面。在政策應對方面，奧巴馬政府除了對亞投行的成立進行私下阻撓和反對外，還將主要精力放在推進跨太平洋伙伴關系(TPP)方面，希望以“高標準的”自貿倡議來應對，同時繼續推進其貫通中亞和南亞能源大動脈和基礎設施建設的“新絲綢之路計劃”。但TPP最終被特朗普政府拋棄，而“新絲綢之路計劃”因缺乏資金、阿富汗局勢動蕩及印巴矛盾而裹足不前。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量并賦值，將PCNL患者術后結石殘留情況作為因變量（殘留=1，未殘留=0），見表2。Logistic回歸分析結果顯示，鹿角型結石、先天解剖結構異常、結石手術史、結石負荷＞1000 mm2是導致PCNL患者術后結石殘留的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

2 結果

智和智拓營銷咨詢公司總經理顏東從宏觀、原材料等多方面對肥料行業近期及未來發展進行了分析。據他介紹，尿素后勢企穩，或有階段性上漲；磷銨漲勢已起；鉀肥需結合國際大合同結果，呈上漲趨勢。他表示，整體而言，化肥行業持續推進供給側改革，安全、環保持續高壓，能源和原料市場高位運行，復合肥的成本壓力因此在不斷擴大，擁有原料和品質優勢的生產企業將會形成明顯的競爭優勢。

2.2 PCNL術后結石殘留單因素分析 不同年齡、性別、病程、體重指數、是否合并高血壓或糖尿病、結石大小、腎積水程度患者結石殘留比例比較差異無統計學意義（P＞0.05）；鹿角型結石、先天解剖結構異常、結石手術史、結石負荷＞1000 mm2患者結石殘留比例更高（P＜0.05）。見表1。

2.1 術后結石殘留情況 76例患者經檢查，有18例出現結石殘留，占23.68%。

表1 PCNL術后結石殘留單因素分析

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計數資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用Logistic回歸分析影響PCNL患者術后結石殘留的因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.2.2 基線資料調查 設計基線資料調查表，內容包括年齡、性別、病程、鹿角型結石、體重指數、高血壓病史、糖尿病病史、結石大小、先天解剖結構異常、腎積水程度、結石手術史、結石負荷。

表2 多因素Logistic回歸分析自變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

腎結石主要因尿液中成石物質濃度較高，在腎臟內析出結晶，并聚集，進而形成結石［5］。研究表明，腎結石主要因代謝異常、尿路系統異常等因素有關，而飲食、藥物等因素均可誘發該病，若不及時治療，可影響患者腎臟功能［6-7］。PCNL是治療腎結石較為常用的術式，可有效清除腎結石，改善患者癥狀，但受多種因素影響，部分患者可能出現術后結石殘留，嚴重者可導致患者結石復發［8-9］。

本研究經Logistic回歸分析，結果顯示，鹿角型結石、先天解剖結構異常、結石手術史、結石負荷＞1000 mm2是導致PCNL患者術后結石殘留的危險因素。鹿角型結石是腎結石中較為常見的結石，結石較大，累及的腎盞數較多，在進行手術治療時需建立多通道，而多通道碎石可導致患者腎實質損傷加重，增加患者術中出血量，為了患者安全，不得不中止手術，導致結石清除率降低，術后結石殘留［10］。腎盂狹小、重復腎畸形等均為腎臟先天解剖結構異常情況，患者存在腎臟解剖結構異常，可導致其腎臟穿刺建立通道較難，且易限制術中操作，可能存在視野盲區，進而導致患者結石清除率降低，引起術后結石殘留［11］。存在結石手術史的患者，其腎臟解剖結構會出現變異，形成瘢痕腎臟，或腎盞結構柔韌性欠佳，導致術中鏡體擺動困難，從而增加術中碎石難度［12］。同時，在穿刺通道建立期間，鏡體擺動幅度較大可能導致黏膜損傷，或引起腎盞頸撕裂，嚴重者可引起出血，若出血量較多，易影響術中碎石視野，導致手術被迫停止，可能引發術后結石殘留［13］。結石負荷過大，患者術中使用設備碎石時間越長，進而導致手術時間延長，而為了縮短時間，術中多需建立多通道進行碎石，該操作可增加患者腎實質損傷，增加術中出血風險［14］。同時，結石負荷越大，碎石后產生的碎屑越多，沖洗后部分碎屑可進入平行盞，而受角度影響，腎鏡無法觀察到碎石，導致結石清除率較低，可能增加術后結石殘留風險［15］。

臨床需于術前明確結石位置、大小，制定適合的手術方案，最大限度地提高術中結石清除率；同時，術中需根據患者實際情況建立理想的通道，術中操作輕柔，若結石負荷較大，可建立多通道，以縮短手術時間，但需于術前評估患者出血風險，以預防、控制大出血情況。

綜上所述，PCNL患者術后結石殘留與鹿角型結石、先天解剖結構異常、結石手術史、結石負荷等因素有關，臨床可據此進行針對性干預。