前庭康復(fù)治療雙側(cè)前庭病60例

姜佳慧，張琦，冷輝*

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 2022級本碩連讀學(xué)生，遼寧 沈陽 110034；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科）

雙側(cè)前庭?。╞ilateral vestibulopathy，BVP）是一種靜止坐臥時沒有癥狀，但在站立和行走時出現(xiàn)不穩(wěn)感，在地面不平、黑暗環(huán)境中或頭動時不穩(wěn)感加重的慢性前庭綜合征。根據(jù)有關(guān)報道，BVP發(fā)病率大約為 4%～7%，由于發(fā)病原因的不同，患者年齡范圍較大，其平均年齡為50～60歲［1］。BVP患者具有極高的跌倒風(fēng)險［2］，會導(dǎo)致其心理壓力增大并且影響生活質(zhì)量［3］。人體的平衡主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)以及前庭系統(tǒng)維持，其中前庭系統(tǒng)起最主要作用［4］。前庭康復(fù)訓(xùn)練是利用其視覺成像功能以及本體感覺來補充缺失或減少的前庭信號，從而達(dá)到改善平衡的作用，減輕患者焦慮緊張的心理。本研究通過對60例進行前庭康復(fù)治療的BVP患者進行分析，以其冷熱氣試驗、視頻頭脈沖試驗、平衡儀測試和眩暈殘障程度評定量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）評分為指標(biāo)，進一步研究，為臨床評價前庭康復(fù)訓(xùn)練效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年2月至2022年5月在我院耳鼻咽喉頭頸科眩暈診療中心檢查、診斷為BVP并進行前庭康復(fù)訓(xùn)練的患者60例為研究對象，年齡9～78歲，平均（52.00±14.39）歲。其中男24例，年齡9～78歲，平均（52.13±14.98）歲；女36例，年齡17～78歲，平均（51.92±14.21）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2017年巴拉尼協(xié)會發(fā)布的BVP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）具有行走或站立過程中出現(xiàn)不穩(wěn)感，并至少出現(xiàn)在行走、突然站立或快速頭動過程中出現(xiàn)由運動引發(fā)的視覺混亂、振動幻視或在黑暗環(huán)境、地面不平時不穩(wěn)感加重；（2）靜止?fàn)顟B(tài)下或坐臥時沒有癥狀；（3）下述方式中的一項記錄到水平半規(guī)管前庭-眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）功能下降或缺失：1）冷熱氣試驗每一側(cè)眼震高峰慢相速度之和＜6 °/s；2）視頻頭脈沖試驗（vHIT）檢測到雙側(cè)VOR水平增益＜0.6；3）正弦擺動轉(zhuǎn)椅試驗（0.1 Hz，Vmax=50 °/s） 水平增益＜0.1，相位超前＞68 °（連續(xù)時間＜5 s）；4）不能用另一個疾病很好解釋。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀及前庭功能檢查綜合判斷符合BVP診斷；（2）無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（3）未使用中樞神經(jīng)興奮或鎮(zhèn)靜類藥物及食物；（4）所有受試者均愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外耳畸形、慢性中耳炎、鼓膜穿孔等患者；（2）眼肌麻痹、眼肌運動障礙、視力障礙、頸部僵硬等疾病的患者；（3）有肌肉骨骼疾病的患者；（4）有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病的患者；（5）未能完成全部檢查或配合欠佳者。（6）剔除要求終止參加試驗的受試者。

1.4 研究方法及觀察指標(biāo) 治療前和治療4周時分別對60例患者進行冷熱氣試驗、視頻頭脈沖試驗、平衡儀測試及DHI評分。

1.4.1 冷熱氣試驗 雙溫試驗檢查前需要仔細(xì)檢查患者外耳道，觀察有無耵聹、炎癥、損傷及鼓膜穿孔等情況，確保雙溫試驗?zāi)苡行нM行。檢查在暗室環(huán)境下進行，患者采取仰臥位置，頭抬高（或前傾）30 °，使患者的水平半規(guī)管處于垂直位。采用眼震視圖儀記錄眼震，每組按照左冷氣24 ℃→右冷氣24 ℃→左熱氣50 ℃→右熱氣50 ℃的順序向耳道內(nèi)灌注氣，間隔約5 min待眼震消失及無明顯眩暈感后進行下一次灌注；灌注量為8L，每次灌注1min；灌注過程中囑咐受試者保持注視前方，不能閉眼，盡量少眨眼［6］，于眼震最強反應(yīng)期出現(xiàn)10s后停止記錄，用計算機記錄眼震高峰慢相速度（slow phase velocity，SPV）值。SPV之和為每一側(cè)冷氣和熱氣刺激后誘發(fā)的SPV之和。如有明顯不適感時應(yīng)及時告知檢查者，并停止檢查。

1.4.2 vHIT 在明亮的房間，讓患者距離靶點1.5 m，靶點高度與視線平齊；患者坐于固定的凳子；戴眼罩并且調(diào)整眼罩位置，使眼球能夠充分暴露然后收緊頭帶；同時調(diào)整相機，使眼瞼下緣與視窗邊緣平行，瞳孔位于屏幕正中央。眼睛校準(zhǔn)使用5個激光點，可以對水平和垂直方向的眼動進行定標(biāo)。按照校準(zhǔn)屏幕右下方的 Eye in Space圖中顯示的校準(zhǔn)注視順序。順序為：中、左、右、上、下。在 24 s內(nèi)重復(fù)2遍；水平、垂直方向分別緩慢轉(zhuǎn)動患者頭部，速度不超過80 °/s；3D坐標(biāo)系里黑色線條表示校正之后的Yaw和Pitch軸。囑咐患者頭頸部放松，并始終注視靶點。受試者頭部前傾30 °，保持注視視靶，檢查者在水平方向上將受試者頭部向左、右側(cè)各甩動15次左右［7］。觀察VOR增益，VOR水平增益=眼動速度/頭動速度（正常值≥0.90）。

1.4.3 動靜態(tài)平衡儀測試 患者站在平衡臺上，電子傾斜板上有S1到S8共8個區(qū)域，A1到A8共8條線。要求患者左腳拇指與第二腳趾中間線對著A8線，右腳拇指與第二腳趾中間線對著A2線，雙腳跟并攏于A5線，內(nèi)踝前3 cm在電子傾斜板A3/A7線上。在 1.5 m前設(shè)置靶點，患者睜眼測試時盯住自身身高對應(yīng)的視野水平高度，保持身體平衡。受試者睜眼保持靜止不動30 s，用平衡儀測量記錄參數(shù)；然后閉眼靜止不動并記錄。觀察閉眼與睜眼測試時姿勢圖平衡儀Romberg率，包括面積的比值RENV、長度的比值RLNG（正常值110～250）。

1.4.4 DHI評分 在治療前后評價患者眩暈嚴(yán)重程度。DHI量表（信度0.952，效度0.738）包含軀體（P）、情緒（E）、功能（F），共25個問題，分別統(tǒng)計P、E、F以及總分4個指標(biāo)的評分，每個問題都有3個答案，其中“是”4分、“有時”2分、“無”0分?？偡譃?00分，分?jǐn)?shù)越高，眩暈對患者影響越重，0～30分為輕度障礙，31～60分為中度障礙，61～100分為重度障礙［8］。

1.5 前庭康復(fù)訓(xùn)練方法 前庭康復(fù)訓(xùn)練主要起加速前庭功能代償?shù)淖饔谩Ｆ渲邪ǎ海?）凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練；（2）習(xí)服性訓(xùn)練；（3）平衡步態(tài)訓(xùn)練；（4）步行耐力訓(xùn)練［9］。凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練是讓身體靜止，頭部做水平和垂直方向運動，眼睛盯住目標(biāo)；習(xí)服性訓(xùn)練指讓患者反復(fù)接受刺激，如讓患者在較軟的地面進行行走；平衡步態(tài)訓(xùn)練可進行單腿站立、兩腳前后站立、原地踏步等；步行耐力訓(xùn)練是行走訓(xùn)練，提高整體平衡能力。其中，增強凝視穩(wěn)定性鍛煉，每天2～3次，每次重復(fù)15～20次；每天15～20 min的平衡和步態(tài)鍛煉。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布時采用非參數(shù)檢驗法（Wilcoxon檢驗），用[M（P25，P75）]來表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究的60例患者治療后冷熱氣試驗SPV之和、vHIT左右側(cè)VOR水平增益顯著高于治療前，治療后平衡儀RENV、RLNG顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。治療后DHI軀體（P）評分、情緒（E）評分、功能（F）評分、總分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 60例BVP患者治療前后冷熱氣刺激后SPV之和、vHIT試驗雙側(cè)水平增益、平衡儀Romberg率比較（±s）

表1 60例BVP患者治療前后冷熱氣刺激后SPV之和、vHIT試驗雙側(cè)水平增益、平衡儀Romberg率比較（±s）

治療時間治療前治療后t P SPV之和（°/s）左側(cè)4.44±1.034.88±1.066.8850.000右側(cè)4.62±0.974.95±1.006.8820.000 vHIT試驗雙側(cè)水平增益左側(cè)0.61±0.190.70±0.1817.9280.000右側(cè)0.65±0.180.74±0.1716.7640.000平衡儀Romberg率RENV 352.87±39.84337.58±32.723.6120.001 RLNG 281.77±25.61264.97±19.964.2210.000

表2 60例BVP患者治療前后DHI評分比較 [M（P25，P75），分]

3 討論

BVP患者因兩側(cè)外周前庭的傳入神經(jīng)受損或者功能喪失會導(dǎo)致前庭眼反射障礙、前庭脊髓反射障礙等，由于前庭眼反射增益下降，在頭部快速運動時視覺信號在視網(wǎng)膜上滑動，引起振動幻視；由于前庭脊髓反射功能障礙，在站立及行走過程中出現(xiàn)不穩(wěn)，特別是當(dāng)機體無法確切地根據(jù)本體覺（如在柔軟或不平整的地面上）或視覺（如在黑暗環(huán)境中）去控制肢體運動時，不穩(wěn)感會加重?；颊咭蜓灂拗祁^部活動，則不利于前庭動態(tài)代償［10］。

BVP治療手段主要包括抑制前庭的藥物治療、手術(shù)治療等，但藥物用于急性期患者并且會延長前庭功能的恢復(fù)時間、手術(shù)用于病情波動患者，使病情趨于穩(wěn)定，但可能會留下永久的前庭功能損害等問題，因此前庭康復(fù)訓(xùn)練已逐漸成為除前兩者之外的重要治療手段。人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以適應(yīng)和調(diào)整由于前庭功能的損傷導(dǎo)致外周前庭傳入的不對稱信息。最早的前庭康復(fù)療法是Cawthorne-Cooksey鍛煉法［11］，現(xiàn)在的前庭康復(fù)訓(xùn)練是以Cawthorne-Cooksey鍛煉法為基礎(chǔ)改良發(fā)展而來。由于每例患者的體質(zhì)和耐受程度不同，要對練習(xí)時間和強度進行把控。訓(xùn)練初期避免患者由于眩暈出現(xiàn)受傷的情況。其中，凝視穩(wěn)定性練習(xí)是根據(jù)前庭-眼反射適應(yīng)和替代練習(xí)產(chǎn)生的，使機體能適應(yīng)前庭傳入的不對稱的信息并彌補已喪失的功能，患者訓(xùn)練后可部分彌補前庭信息；習(xí)服性訓(xùn)練指通過長期或定期的刺激，機體的反應(yīng)逐漸減弱。使用重復(fù)頭和視覺移動運動來減少特殊移動引發(fā)的癥狀，患者逐步適應(yīng)機體的反應(yīng)；平衡步態(tài)訓(xùn)練可以改善重心控制和平衡恢復(fù)，提高患者平衡能力；前庭功能低下患者會減少活動，步行訓(xùn)練可提高耐力［12］。本研究結(jié)果證明前庭康復(fù)訓(xùn)練可以有效地改善BVP患者的癥狀。同時，前庭康復(fù)訓(xùn)練還可以有現(xiàn)代化設(shè)備相結(jié)合，耳石復(fù)位轉(zhuǎn)椅中完成改良的Brandt-Daroff鍛煉程序［13］，可以使訓(xùn)練更加精準(zhǔn)；與虛擬現(xiàn)實技術(shù)結(jié)合，利用技術(shù)將三維立體影像投射給患者提供虛擬的視覺刺激，可以將訓(xùn)練定量和調(diào)整訓(xùn)練難度，提高效率［14］。在原有康復(fù)技術(shù)的基礎(chǔ)上進行強化并逐漸學(xué)習(xí)和應(yīng)用，可有助于提高前庭康復(fù)的效率。同時，要重視治療前的系統(tǒng)評估，選用合適的前庭功能檢查和評價方法及評估量表。如康復(fù)過程中也可用平衡儀測試與DHI相結(jié)合的方法，有利于全面掌握康復(fù)進度、正確評價康復(fù)效果［15］。在此基礎(chǔ)上，對于不同的患者定制專屬于自己的前庭康復(fù)訓(xùn)練并對影響康復(fù)療效的因素進行合理把控，提高前庭康復(fù)的質(zhì)量和效果。另外根據(jù)Meta分析顯示，太極拳運動能在一定程度上改善老年人平衡能力。太極拳作為中醫(yī)傳統(tǒng)運動，鍛煉時需要眼與手以及全身配合，能促進前庭-眼反射功能的恢復(fù)，提高穩(wěn)定性［16-17］。未來仍需要大量研究進行驗證。前庭康復(fù)訓(xùn)練可改善BVP患者不穩(wěn)感，提高對肢體活動的控制，同時減少對本體覺和視覺的依賴，盡量使患者恢復(fù)正常生活。

本研究經(jīng)過4周前庭康復(fù)訓(xùn)練，通過凝視習(xí)服等訓(xùn)練，緩解患者癥狀，并且患者冷熱氣試驗、vHIT試驗、平衡儀、DHI評分較治療前均有改善，說明前庭康復(fù)訓(xùn)練對BVP患者臨床療效肯定。

目前前庭康復(fù)訓(xùn)練療效無法通過統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量，需要進一步探究。在今后的研究中，會增加對照組并擴大樣本數(shù)據(jù)，為前庭康訓(xùn)練復(fù)效果評價提供科學(xué)數(shù)據(jù)和檢驗標(biāo)準(zhǔn)。