兒童消化道磁性異物的診斷及治療

蘇學文，李瑞鳳，汪芷羽，陳峰，王海寬，齊麟

1 內蒙古自治區人民醫院兒科，呼和浩特 010017；2 內蒙古自治區婦幼保健院兒內科；3 內蒙古自治區人民醫院胃腸外科；4 內蒙古自治區婦幼保健院兒外科

消化道異物是指消化道內不能被消化且不能及時被排出體外而滯留在消化道管腔內的物體。與成人比較，兒童消化道異物更為常見。幼兒玩耍時誤將異物吞入消化道，因其語言能力欠缺，無法準確表達異物吞入史，家長有時未發現吞入異物情況，臨床診療中因臨床癥狀和體征缺乏特異性、病史陳述不清，極易延誤治療時機，引起各種并發癥。普通鈍性金屬異物吞入后多數可通過消化道排出，但一次性吞入多枚磁性異物從人體消化道自行排出的可能性極小，易導致機械性腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、機體內環境紊亂，甚至低血容量休克及膿毒性休克，治療不及時可危及患兒生命［1-2］。近年來磁力珠玩具被兒童誤吞后引起消化道損傷偶見報道［3-5］。目前仍沒有有效的兒童消化道異物的預防措施。為有效緩解患兒癥狀，改善患兒預后，早發現、早診斷、早治療非常重要。現對內蒙古自治區人民醫院及內蒙古自治區婦幼保健院收治的13 例誤吞磁性異物患兒的臨床資料作回顧性分析，總結其有效診斷、治療方法，報告如下。

1 資料分析

2019 年1 月—2021 年12 月就診于內蒙古自治區人民醫院、內蒙古自治區婦幼保健院兒內科及外科的誤吞磁性異物患兒13 例，其中男8 例、女5 例，年齡1.5～5（2.19 ± 0.83）歲；磁性異物吞入時間3.5 h～11 d，7 例患兒家長無法明確誤吞磁性異物時間，其中2 例患兒的家長猜測誤吞時間在2～3 個月之前；9 例患兒出現臨床癥狀到明確診斷時間3 h～11 d；主要臨床癥狀為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱、精神不振等；并發腸梗阻9 例、腹膜炎5 例、膿毒性休克2例。13例患兒均行腹部立位X 線平片檢查可見消化道內金屬異物，但均未發現膈下游離氣體。患兒誤吞磁性異物數量1～73枚。13例患兒中10 例誤吞磁力珠，1 例誤吞直徑約1 cm 扁圓形磁鐵及2 枚鋼珠（因磁力作用，三枚金屬未分開），1 例誤吞2 枚直接約1.5 cm 扁圓形磁鐵（未分開），1 例誤吞1枚直徑約1 cm扁圓形磁鐵。

13 例患兒中1 例急診胃鏡下取出全部磁性異物，后續未發生消化道損傷；2 例患兒誤吞磁性異物數量較小，后經肛門自行排出；其余10 例患兒均行開腹手術取異物，術中可見近端小腸擴張水腫9例、多處小腸腸管穿孔（2～6 處）8 例、磁力珠作用下腸壁1～3 處粘連導致腹內疝3 例、腹腔積液4 例。術中1例患兒發現小腸存在重復畸形；1例患兒因誤吞磁力珠數量較多，術中加行G 型臂X 線檢查以確保異物完全清除；2 例患兒誤吞的磁力珠已被腐蝕。9例患兒經小腸穿孔處共取出磁力珠玩具3～73 枚，其中1 例患兒腸壁切開取出扁圓形磁鐵2 枚。患兒根據病情后續行穿孔修補手術、分離粘連手術、腸管切開取異物手術，3 例術中放置引流管，無一例行腸管切除吻合術患兒。10 例手術患兒中住院時間（7.77 ± 3.92）天，其中3例因切口感染致住院時間延長。出院隨訪2月～36月，13例患兒均臨床痊愈，生長發育正常。部分患兒開腹手術術中所見見圖2。

圖2 5例患兒開腹手術術中所見

2 討論

兒童消化道異物是兒科的常見疾病。我國每年均可見因消化道異物導致兒童致殘及致死報道。金屬消化道異物容易診斷，大多數鈍性金屬異物可自行經腸道排出，患兒預后較好，一般無明顯并發癥［6-7］。診療的一般流程是首診于兒內科，診斷明確后決定治療方式，一般有內科保守治療、內鏡治療、外科手術等治療方式。但若發現多枚磁性異物誤吞后，一旦內鏡無法取出，需近早外科手術治療。磁鐵引起的消化道異物尤其特殊，磁力珠兒童玩具完全由磁性部件構成，由釹鐵硼永磁材料制成，其又有高度的磁能級和矯頑力，可吸引自身重量640 倍的重物。單枚鈍性磁鐵異物多可自行排出，而多個磁鐵異物往往造成嚴重的并發癥，需外科手術的比例遠遠高于其他異物。多枚磁鐵異物可引起消化道穿孔、腹膜炎、腹內疝、內瘺、腸梗阻、腸扭轉、腸套疊等嚴重并發癥［1，3］。尤其是“巴克球”兒童玩具磁性吸引力非常強，此種磁力珠誤吞好發年齡在幼兒階段，此年齡段兒童開始探索世界，好奇心強，且外形像彩色的糖豆，容易被誤吞多枚。本研究中共納入近3年在呼和浩特及周邊地區發生的13 例消化道磁性異物患兒，年齡（2.19 ± 0.83）歲，其中10 例患兒行開腹手術治療，且部分患兒因術前并發腸梗阻、腹膜炎、膿毒性休克等，與以往研究報道［1，7］的病例相似。

家長一旦提供可疑磁力珠或金屬異物吞入病史，臨床醫生首選行腹部立位X 線平片檢查明確診斷，但臨床診療過程中多數家長并不知情患兒吞入異物情況及吞入時間，常以腹痛哭鬧、惡心嘔吐等癥狀就診，多數基層臨床醫生首先按急性胃腸炎治療，效果不佳時考慮腸梗阻的可能，行X線檢查發現金屬異物，但即使發生了腸穿孔，由于胃腸道穿孔小，且介于磁力珠磁吸力或自然吻合成瘺管，故腹部X線片很少有膈下游離氣體影。張雪茹等［8］報道了注意食道及咽喉部異物遺漏，兒童玩耍時異物可能在不同的位置，而腹部立位X線平片檢查只能了解患兒胃腸道情況，故后續仍需排查滯留在食管及咽喉、氣道處異物情況。隨著全民健康意識的提高，很多家長不同意患兒進行X線檢查，常導致消化道異物漏診及延遲診斷。張純林等［9］行小兒胃腸道異物的超聲診斷價值及其聲像圖特征的研究，結果診斷符合率為67.50%，磁力珠異物表現為強回聲或高回聲，消化道異物超聲可定位，提示超聲對胃腸道金屬異物可顯示和定位，腹部X 線結合超聲可以更準確的判斷病情。但本組患兒中，有3例患兒行腹部超聲檢查均未發現金屬異物，故超聲診斷金屬異物不作為首選。

2枚或者多枚磁力珠誤吞，尤其是間隔時間較長的分次誤吞，可因磁力珠之間的相互吸引卡壓位于其間的胃與腸壁，使消化道相應部位發生缺血壞死，繼而形成粘連梗阻、穿孔、內漏形成、腹內疝、腹膜炎、膿毒性休克等嚴重并發癥，需要及時診斷，急診手術治療［10］。趙正等［1］報告了8例小兒誤服多枚磁鐵異物的診療體會，其中7例行手術方式治療，術中發現6例有多處腸管穿孔，1例形成內瘺，2例形成腹內疝，穿孔2～6處，穿孔部位位于全消化道各部位均有。蘇澤禮等［11］共納入30例吞食磁力珠胃腸道損傷患兒后研究發現，吞食磁力珠可導致患兒腸管穿孔、腹內疝、腹膜炎、腸扭轉及回腸梅克爾憩室等胃腸道并發癥。本組13例患兒中，有10例行外科開腹手術治療，主要采取了穿孔處異物取出術、穿孔修補手術、腸道粘連分離手術、腸管切開取異物手術、放置引流手術等，無一例行腸管切除吻合術，遠期預后均良好。可能與病例數量少有關，需要進一步積累經驗。

小兒誤吞磁性異物治療流程目前無統一標準，選擇保守治療、內鏡治療及手術治療的指針報道甚少，目前臨床仍有較多爭議。山西省兒童醫院趙正等［1］建議，對于明確診斷的兩枚以上的磁性異物或磁性異物合并金屬異物，異物未進入腸道應及時行急診內鏡取出，內鏡取出失敗需急診外科手術治療，對于單枚異物已進入腸道建議保守觀察，出現消化道癥狀或異物無移動時也建議急診手術。然而北美小兒胃腸病、肝臟病和營養學會建議如果患者為幽門后磁鐵但無癥狀建議消化內鏡檢查。小腸鏡技術的開展可以進行小腸內異物的取出。但是目前國內僅有少數兒童醫院開展該項目，且小腸鏡不適于有腸道穿孔患兒進行異物取出，對于嚴重消化道并發癥患兒仍需外科手術治療。本研究中，患兒6，女，1歲，誤吞1 枚磁鐵2 粒鋼珠，入院期間腹部立位X 線平片檢查結果發現異物無移動，因患兒無消化道癥狀，且入院后家長不同意后續手術治療，自動出院觀察38天后經胃腸道自行排出異物，分析原因可能為患兒同時吞入三枚異物，異物相互吸引呈團，未發生腸壁間吸引有關。

綜上所述，呼和浩特及周邊地區人口雖少，但兒童消化道磁性異物發病率仍較多，多數患兒就診時臨床癥狀較為明顯，并發癥較嚴重，且無法辨別異物吞入史。對家長進行科普教育，臨床診療過程中對存在腹痛、嘔吐及發熱癥狀的兒童，應警惕誤吞磁性異物可能，以便做到早發現、早治療，改善患兒預后。