預防中心靜脈導管致血管導管相關感染的護理研究進展

李春雷，胡 雁，王 喆，楊馬裔

（1. 復旦大學附屬中山醫院，上海 200032； 2. 復旦大學護理學院，上海 200032）

留置血管內導管是為患者實施診療時常用的醫療操作技術。置管后的患者存在發生血管導管相關感染（vessel catheter associated infection，VCAI）的風險[1]。中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）是發生VCAI 的導管類型之一，也是ICU 內重癥患者進行靜脈給藥和血流動力學監測的重要手段。研究表明[2]，VCAI 是ICU 內菌血癥和敗血癥發生的主要原因，包括腔內、腔外和血源性3 種方式引起感染。VCAI 會對ICU內危重癥患者的生命構成威脅，導致患者死亡率增加、ICU住院時間延長和醫療費用增加等不良后果。在中國，VCAI的例次感染率為2.75%～6.3%，千日導管感染率為4.0‰～9.8‰[3]。而在美國，每年使用CVC 的患者超500 萬例次，發生VCAI 的患者超過25 萬，這些患者中有將近8 萬例來自ICU，ICU 內VCAI 患者死亡率更是高達30%，單個感染者所需的花費高達5.6 萬美元，每年相關費用支出超20 億美元[4]。早年，歐洲1 項多中心研究發現，VCAI 的千日導管感染率為1.23‰～4.2‰[5]，而在發展中國家的這一數據為6.9‰～15.2‰[6]。在中國，VCAI 已成為我國護理專科質量監測的重要指標之一，同時也是2021 年國家醫療質量和安全改進的十大目標之一[7]。多年來，隨著ICU內的安全文化和感染防控工作越來越受到重視，針對VCAI的護理實踐將進一步發揮重要作用。本文將圍繞VCAI的相關概念、發生機制、危險因素和預防護理實踐對VCAI 進行綜述，以期為ICU 醫護人員開展預防VCAI的臨床護理實踐和相關研究提供參考。

1 VCAI的概述

1.1 VCAI 的概念VCAI 是指留置血管導管期間或拔除血管導管48 h 內發生的原發性且與其他部位存在的感染無關的感染[8]。VCAI主要臨床表現分為局部感染和血流感染2 類。局部感染表現為出現紅、腫、熱、痛、滲出等局部炎癥反應。血流感染是指除局部感染的臨床癥狀外，還可伴有發熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等全身感染表現。且血流感染實驗室微生物檢查顯示外周靜脈血培養細菌/真菌呈陽性，或從導管尖端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌[9]。此外，除了突發寒顫、高熱外，VCAI也可伴發消化道癥狀（如惡心、嘔吐等）、心動過速、中心靜脈的化膿性血栓靜脈炎、血源性肺部感染、心內膜炎、持續性細菌血癥或真菌血癥，甚至出現敗血癥、休克等致命并發癥[10]。一旦發生VCAI，患者死亡率將增加約25%，平均住院時間延長7 d[4]。因此，積極預防VCAI對改善患者健康結局至關重要。

1.2 VCAI 診斷標準VCAI 的診斷[11]包括疑似診斷及實驗室診斷。①疑似診斷：留置血管導管期間或拔除血管導管48 h內，患者出現發熱（＞38℃）、寒戰、低血壓或少尿等表現，且除了血管導管感染外無其他明確感染源的感染。②實驗室診斷：≥1 處血培養檢測出病原菌，且與其他感染無關。

1.3 VCAI診斷血培養的采集原則及方法對于保留導管的患者，為確保結果精準可靠，操作者至少采集一套靜脈外周血培養，另采集一套等量的導管血培養；對于拔除導管的患者，需至少采集一套靜脈外周血培養，按照無菌操作原則拔除導管后即刻剪取至少5 cm 的導管尖端，并采用Maki半定量培養法進行細菌學培養檢測[12]。采集時機一般為患者寒戰或發熱初期，且需在抗菌藥物使用前采集；采集量一般為成人每瓶8～10 mL。血培養留取方法[12]：操作者嚴格遵循無菌操作原則，進行靜脈穿刺前皮膚規范消毒并充分待干，穿刺后不更換集血針頭（如行第2 次穿刺則需更換針頭），直接注入血培養瓶，輕倒血培養瓶以防止血液凝固（避免劇烈振蕩）；采集完血樣標本的培養瓶應在2 h之內送達實驗室檢測，不能及時送檢者需置于室溫下保存。

2 CVC致VCAI的發生機制及危險因素

2.1 CVC 致VCAI 感染的途徑及首要致病菌導管接頭部位及穿刺點周圍皮膚細菌定植是VCAI 病原菌的主要來源。VCAI 的感染途徑主要有2 種。①原發性VCAI。在穿刺過程中及穿刺后，皮膚表面細菌致導管內短到導管尖端定植從而引發局部或全身感染；病原菌污染導管接頭部位和導管內腔從而致使管腔內細菌繁殖，引發血流感染。②繼發性VCAI。機體其他感染灶的病原菌血性傳播致導管除，吸附定植在導管壁形成不斷釋放病原菌進入血液的繼發性感染灶，從而引起VCAI[10]。歐美國家VCAI最常見的致病菌為凝固性葡萄球菌[13]，在我國ICU 中，VCAI 最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌[14]。

2.2 CVC 致VCAI 的危險因素VCAI 的危險因素大致分為患者、操作者、材料或藥物、其他4 類。①患者。CVC 廣泛應用于需要進行有創血流動力學監測的患者、需要輸入化療藥物、高滲性溶液（如靜脈營養液）、黏稠度高的液體（如血液）的患者，長期輸液治療的腫瘤患者，血液凈化患者或ICU 住院患者[3,15]。蔣翠婷等[16]撰寫的Meta 分析指出，年齡偏大、APACHEⅡ評分較高、合并糖尿病等基礎疾病、免疫功能下降和血清白蛋白水平低下致危重癥患者發生VCAI 的危險因素，置管前可通過評估患者病情以及時發現高危人群。高齡狀態的患者，常伴發多種慢性基礎疾病，長期留置CVC導管，致使患者自身免疫功能下降，生理功能衰退或者代謝紊亂，且ICU 環境為多重耐藥菌傳播的主要場所，患者發生VCAI的風險顯著增加[17-18]。APACHEⅡ評分較高的患者提示病情嚴重，與感染預后呈負相關[18-19]。也有觀點認為APACHEⅡ評分不僅可用于評估危重患者的健康狀況，也可用于預測VCAI的發生風險[20]。血清白蛋白水平反應患者營養狀況，低于35 g/L 時提示患者機體營養受損、組織器官生理及防御功能不足，則其VCAI 感染風險將增加[21]。此外，凝血功能異常所致的血栓生成也增加了VCAI 的發生概率。②操作者。中心靜脈置管是一項侵入性有創操作，微生物及病原菌容易經過受損的皮膚進入患者血液，常見原因有醫務人員無菌操作不規范或未嚴格執行無菌操作流程，例如皮膚消毒不徹底、導管維護或沖封管路時未行充分消毒的手頻繁接觸導管及導管處皮膚等[22]。研究表明，相關人員置管及維護時操作不當將導致患者血液中纖維蛋白在血管導管內表面形成纖維蛋白鞘等，為病原菌提供了有利的生長環境[23]。此外，操作人員經驗不足，穿刺失敗或反復穿刺造成患者局部皮下組織及血管壁受損，導致感染風險增加，比穿刺1次成功的感染風險高1.2 倍[24]。③材料與藥物。CVC 的材料會影響生物膜形成、病原微生物的吸附能力及血管內血栓的合成。一項Meta[25]分析結果表明，已形成血栓的CVC 比未形成血栓的CVC 發生血流感染的風險高2.6倍，不同材料的導管感染風險系數由低到高依次為硅膠、聚氨甲基酸乙酯、聚乙烯、聚氯乙烯。導管的材料會影響細菌的吸附和生物膜的形成，不同的導管材料也是導致VCAI 的潛在因素之一[26]。長時間使用紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位容易造成局部皮膚溫暖濕潤，有利于局部皮膚細菌定植及導管內腔細菌被膜生長，進而引發VCAI[27]。由CVC輸注的脂肪乳劑、血漿和全腸外營養等溶液是細菌良好的培養基，當帶菌藥物經過導管輸入，細菌等微生物便迅速進入管壁開始繁殖傳播，從而引發感染[18，28]。④其他：股靜脈部位置管、管腔數目＞1、ICU住院時間過長和CVC 置管時間過長等也會增加VCAI的發生[29-30]。

3 預防CVC致VCAI的護理實踐

今年來，全球在減少VCAI 方面取得了巨大進展，但VCAI 仍然是醫療保健相關感染（healthcare associated infection，HAI）的一個重要部分。研究發現[31-32]，以防控VCAI為宗旨的循證實踐通過合理的置管、維護及質量改進等的綜合實施，能降低VCAI的發生率。

3.1 選擇合適的穿刺工具放置CVC 前，置管者應根據置管的目的和預計管路使用時長，并結合自身經驗充分考慮感染和非感染并發癥的可能性，選擇適合患者的導管型號和最小管腔數量的導管[4，33-34]。置管困難患者建議在超聲引導下進行靜脈導管穿刺，可有效降低機械性損傷的風險[35-36]。此外，任何情況下都應選擇密閉式輸液系統以保證壓力系統的通暢性。國外研究顯示[4，37]，選擇有抗菌成分的CVC（如浸漬氯己定/磺胺嘧啶銀、米諾環素/利福平等的導管）、無針輸液連接器和無縫線固定裝置等均可降低VCAI的發生風險。陸運濤等[38]初步探究了抗菌CVC 的效果及安全性；彭慧等[39]、黃文紅等[40]將無縫線固定裝置應用于CVC 固定的護理實踐中。目前，抗菌劑浸漬導管等新型材料尚未得到廣泛使用，可能與國內缺乏相關規范、產品成本高、材料缺乏統一標準等因素有關。推動相關材料的臨床應用和實證研究，將有助于臨床護理人員深入了解其作用和預防VCAI的效果。

3.2 選擇合適的CVC 留置部位現有證據[41-42]表明，頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈是CVC 常用的穿刺部位。頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈置管都與感染性、血栓性和機械性并發癥有關，每種風險因置管部位而異。一般情況下，鎖骨下靜脈是降低VCAI 的優先選擇。然而，在確定導管留置部位時，應綜合考慮其他實際因素。如患者有凝血功能障礙或解剖學異常（如淋巴結病扭曲了正常的靜脈解剖特征），則不適宜行鎖骨下靜脈置管。頸內靜脈因其定位簡單、可靠且操作難度較小而在早期置管中被應用較多。在患者病情允許的情況下，頸內靜脈的留置時間應盡量控制在7 d 以內，7 d以上則應更換成鎖骨下靜脈留置。而在需要快速獲得血管通路的緊急情況下，可選股靜脈置入導管，以避免鎖骨下或頸內靜脈導管置入所致氣胸的風險[37]。此外，對于終末期腎病或需要長期血透的患者，考慮其繼發鎖骨下靜脈狹窄和栓塞的風險，應避免鎖骨下置管，選用股靜脈或頸內靜脈置管。但肥胖患者禁用股靜脈置管，因與頸內和鎖骨下靜脈相比，股靜脈置管的感染和血栓并發癥發生率更高[37]。近年來，關于選擇腋靜脈置管的研究和實例越來越多[43]，其與3大常用靜脈置管部位相比，是否具有高安全性、低感染發生率等特點，還需更多高質量研究進行驗證。在實際工作中，操作者應綜合考慮患者是否患有基礎疾病、病情嚴重程度、肥胖程度及置管時長和目的等，選擇合適患者的最佳穿刺部位。

3.3 嚴格遵循無菌操作原則醫護人員在置管、敷料更換、導管維護階段都會觸及患者CVC 穿刺部位，規范化和科學化的操作能有效降低各層面的感染概率。置入CVC 或進行導絲交換時，采用最大無菌屏障能夠有效地保護患者免受感染的侵害，包括正確穿戴帽子、口罩、手術衣及手套，患者全身覆蓋無菌巾[11，33]。規范的手衛生等不僅有助于保護VCAI易感人群，同時可節省因VCAI 導致的經濟成本。當進行穿刺或更換敷料時，應保證皮膚消毒劑充分待干，適宜的消毒劑包括濃度＞0.5%的氯己定乙醇溶液、有效碘濃度＞0.5%的碘伏溶液、2%碘酊溶液和75%乙醇溶液。氯己定乙醇溶液的待干時間應＞30 s，含碘溶液待干需要1.5～2.0 min，消毒面積應超過敷料面積。導管使用期間，每次連接血管通路裝置前須徹底擦拭無菌輸液接頭，進行機械強力消毒并充分待干[4，33]。2014 年更新的預防VCAI的策略[4]中表示，在無菌敷料選用方面，相較于標準聚氨酯敷料，洗必泰敷料不僅能降低導管末端細菌定植風險，預防短期CVC 置管患者VCAI 的發生率，也可減少長期CVC 置管患者穿刺點及導管內感染發生率，尤其是對于年齡＞2 個月、有CVC 置管的患者，建議使用含有美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）認證且符合標準的洗必泰敷料。近年來，也有研究[44]表明，含有抗菌成分的敷料（含銀離子+氯己定）在預防VCAI 方面與不含抗菌成分的敷料相比，并無顯著的統計學差異。對年齡＞2 個月的ICU 患者，相比于肥皂水和清水擦浴，用含2%氯己定溶液浸泡的濕巾或含2%氯己定溶液每日進行擦浴或沐浴有助于降低VCAI 的發生和耐甲氧西林葡萄球菌感染率[45]。此外，每天應檢查CVC 穿刺部位敷料情況，透明敷料至少7 d 更換1 次，無菌紗布敷料則至少2 d 更換1 次，一經發現敷料松散、卷邊或潮濕應立即更換[46]。沖封管的藥液常規選用不含抗菌成分的生理鹽水或稀肝素鹽水，以避免導管堵塞，使用脈沖式沖管技術實施沖封管路（即推-停-推），采用一次性預充式沖封管液綜合效果更佳。

3.4 堅持持續質量改進CVC 使用的時長被證明是VCAI 的直接影響因素，在不需要使用CVC 時應盡早予以拔除，而在無感染征象時避免常規更換或拔除導管，故應每日評估CVC 留置的必要性[4，33]。如出現靜脈炎、感染、導管功能異常等表現時應盡快拔除導管；行緊急條件下置管且無菌條件未達標準要求者，需在24～48 h 內盡快移除或置入新的導管[11]。因此，培養醫護人員對VCAI征象的觀察、評估能力是有效預防導管感染的重要保證。實踐證明，持續質量改進的干預措施有助于預防VCAI發生，實施集束化護理和應用查檢表等能強化質量改進措施的實施效果[11]。同時，ICU內應保證護士人數處于合理水平，護患比合理是降低VCAI的促進因素[4，33]。

3.5 加強人員教育培訓對于參與置入和維護導管的人員應制訂一個結構化的資質認證流程；應對醫護人員進行有關CVC 使用指征、規范置入和維護程序以及預防VCAI措施等的教育培訓[33]。研究顯示[47]，針對醫師和護士進行系統的教育培訓，干預持續時間越長，對預防VCAI 發生的效果越佳，該研究培訓時間從1 d到9 個月不等，內容包括使用電子化學習模塊、品管圈、線上教學、審查、員工激勵及績效監控等策略。應用多維教育培訓方案，如基于模擬無針技術的培訓、多維場景模擬訓練等能評估VCAI的安全文化，教育內容應涉及相關專業知識、操作者的批判性思維訓練、行為和精神運動技能訓練等多個維度；制訂一系列制度，如審查機制、設置反饋核查清單及團隊每月反饋感染數據機制也能降低VCAI[48]。另外，如增加醫護人員數量、實施強制報告等對持續降低VCAI發生率的作用也不可忽視[33]。

4 小結

目前關于預防VCAI的研究和證據越來越多，醫護人員應充分利用現有資源，進行有效的證據應用。同時，考慮醫療地域及ICU 患者個體差異性，結合應用證據的場所及患者意愿，謹慎考慮每條證據的可行性、適宜性，以促進患者獲益最大化，從而提升ICU 護理服務質量。