全身麻醉后肌陣攣一例

潘浩威 黃焱明 萬海方 陶凡

全身麻醉期間出現全身或者四肢肌陣攣、躁動、抽搐、頭頸后仰、牙關緊閉和腳弓反張等癲癇樣現象（seizure-like phenomena，SLP）比較少見。其中肌陣攣是指一定時間內主動肌快速、反復地收縮，帶有一定的節律性，不受意識控制。不同的麻醉藥物和圍手術期治療藥物可能誘發SLP[1-3]，尤其是肌陣攣運動。現將杭州市紅十字會醫院收治的1 例全身麻醉后肌陣攣病例報道如下。

1 病例資料

本文病例報道經杭州市紅十字會醫院倫理委員會審核通過，批件號：[2022]研審第（144）號。

患者，女，32 歲，因“左上尿路結石輸尿管內支架置入術后18 d”于2021 年10 月7 日由門診入院?；颊呱砀?66 cm，體質量81.5 kg，一般情況良好，心肺功能無特殊異常，否認食物藥物過敏史、精神疾病以及癲癇病病史。2021 年9 月曾在杭州市紅十字會醫院泌尿外科行“左上尿路結石輸尿管內支架置入術”，圍術期無特殊情況，術前預防性使用頭孢哌酮舒巴坦鈉針2.0 g 靜脈滴注。術前實驗室檢查（除尿液檢查），心電圖和肺部CT 無明顯異常。因患者存在泌尿道感染，使用抗生素亞胺培南西司他丁鈉針1.0 g 靜脈滴注，監測無創血壓、心電圖、氧飽和度和雙譜指數（bispectral index，BIS），均在正常范圍內。靜脈輸注舒芬太尼25 μg、丙泊酚100 mg 及順式阿曲庫銨10 mg。BIS 值＜60 后使用3 號喉罩置入，術中用七氟烷1%、丙泊酚5 mg/kg 及瑞芬太尼0.1 μg/kg維持麻醉深度，同時將麻醉深度控制在BIS 40～60，呼末二氧化碳35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范圍內。手術進行順利，過程60 min，手術結束后未使用神經肌肉阻滯逆轉劑?；颊呋謴鸵庾R并能服從命令，符合拔管條件后拔除喉罩。2 min 后患者突然出現重復性肌陣攣運動，表現為雙上肢向上抬舉，頭部劇烈左右擺動。首先考慮蘇醒期躁動，靜脈推注丙泊酚30 mg 鎮靜，但患者肌陣攣運動并未得到明顯改善，同時患者意識清晰，能自主應答。肌陣攣運動大約持續30 s，間隔20～30 s，發作期間，患者自訴意識清晰，但無法控制肌陣攣運動，同時觀察血壓、血氧飽和度未發生明顯波動，心率由80 次/分增快至100次/分，3 min 后，靜脈注射咪唑安定2 mg。速請神經內科和重癥監護室醫師會診。檢查意識狀況，查看瞳孔大小正常，對光反射正常，跖反射正常，排除癲癇發作，考慮為SLP 中的肌陣攣發作。重癥監護室醫師考慮可能亞胺培南西司他丁鈉導致，遂將后續抗生素改為頭孢哌酮舒巴坦鈉。并清理現場人員，安撫患者情緒。此后患者肌陣攣運動的幅度和持續時間逐漸減少直至消失。由醫師護送至重癥監護室留觀，未再發作，后轉入普通病房。

2 討論

在本例中，丙泊酚、七氟烷和亞胺培南西司他丁鈉都曾被報道會導致肌陣攣運動，其發生與相應藥物的濃度相關[3]。低濃度的七氟烷和亞胺培南西司他丁鈉不會導致SLP 發作，七氟烷的濃度＜1 個最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）時不會誘發癲癇，而高濃度的七氟烷（≥1.5MAC）即使作用很短的時間，也存在著一定的誘發癲癇的效應[3]。對于丙泊酚來說，小劑量可能會誘發SLP，大劑量卻可以用于治療癲癇發作[4]。因此，丙泊酚和亞胺培南西司他丁鈉的使用最有可能是肌陣攣運動發作的原因[5]。

肌陣攣運動的機制尚不明確，這可能與丙泊酚增加興奮性氨基酸的作用以及抑制性神經受體和甘氨酸受體脫敏感阻滯有關[4，6]。Walder等[7]研究表明，丙泊酚導致的SLP 在麻醉誘導或蘇醒期發生概率比較高，原因可能是：（1）在麻醉維持期間，使用了神經肌肉阻滯劑阻止運動；（2）維持期間丙泊酚血藥濃度保持相對穩定；（3）患者意識狀態在麻醉維持期間通常無變化。據報道，亞胺培南西司他丁鈉導致患者癲癇的主要原因可能是其在中樞神經系統中對抑制性神經遞質γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）的親和力要遠大于其他的β-內酰胺類抗生素，繼而阻斷了GABA 的作用[8]，使得中樞興奮作用增強。在過去由亞胺培南/西司他丁鈉誘發的癲癇病例中，患者往往突然出現以意識喪失，四肢抽搐和顏面發紺為主的癲癇發作的表現，而較少出現保留意識的肌陣攣運動[9-10]。中樞神經病變、高齡、腎臟損傷、大劑量用藥、血腦屏障受損以及聯合應用神經毒性藥物或降低癲癇閾值的藥物都是誘發癲癇的危險因素[10]。在使用亞胺培南西司他丁鈉之前，應該詳細詢問患者既往是否有癲癇病史，是否合并中樞系統損害和腎臟功能不全，以此來提高用藥的安全性。若術前已使用該抗生素，則盡量避免使用丙泊酚，減少SLP 的發生。

肌陣攣運動發作主要以保守治療為主，常用苯二氮卓類藥物和鎮靜類藥物（如右美托咪定）[11]，且該病有一定的自限性，若出現麻醉后肌陣攣發作，建議立即停止使用相關藥物并保證呼吸道通暢；同時判斷SLP 類型，并靜脈輸注鎮靜或鎮痛類藥物（如咪達唑侖和右美托咪定等），必要時應重復給藥；患者病情穩定后謹慎給藥，有條件的話可進行頭顱CT 和腦電圖檢查，做好術后隨訪[11]。

在圍術期，關注SLP 高?；颊?，在選擇麻醉藥的類別和劑量時應謹慎，術中做好麻醉管理，重點關注SLP 高發時期，若識別后應及時妥善處理。