從六淫邪氣致病論治妊娠咳嗽

李宗菊 唐婷玉 陳 意 吳 晨 管兵如

妊娠咳嗽遷延不愈易致胎動不安、胎漏等。可選抗生素有限，奧司他韋類藥物在感染流感病毒時被推薦使用[1]。中醫治療妊娠咳嗽具有不錯療效，但多從一證、一方、一法論治。咳嗽不外乎外感與內傷，“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳”；本文從六淫邪氣致病特點總結妊娠咳嗽的中醫治療，為臨床診療及后續研究拓展思路。

1 風邪犯肺，復肺宣降

《素問》云“傷于風者，上先受之”，六淫邪氣為患風邪為首。風為陽邪、風性輕揚開泄，風邪所致妊娠咳嗽，多見咽癢、干咳、少痰。陸海英等[2]常用止嗽散治風邪犯肺之妊娠咳嗽，方中荊芥疏風解表，白前與桔梗一宣一降可復肺氣；周琳等[3]還發現，止嗽散治療妊娠咳嗽可降低痰中巨噬細胞、中性粒細胞比例，減輕炎癥滲出。針對部分稟賦不足、正氣不充，風邪外侵伏于肺絡者，李偉林教授常用僵蠶、蜂房、荊芥等深入肺絡搜捕透析風邪而出[4]。

肺主皮毛，肺與皮膚完成散熱功能，妊娠期基礎代謝高于孕前，其玄府常開排汗以調節體溫[5]。腠理不密，易受外風侵擾，衛氣不循其道，肺氣樞機不利，發為咳嗽。《素問》云“邪風所致，疾如風雨，善治者治皮毛”，風邪致病傳變迅速，妊娠又有腠理常開的生理特點，應注意已病防變，趁風邪尚在表時疏風宣肺，恢復肺氣宣降樞機，避免傳變入里，咳嗽遷延反復傷胎。另風為陽邪、易從火化，肺又性喜濡潤，疏風之藥難免傷津，疏風宣肺當兼顧潤肺。

2 風熱犯肺，清宣為宜

肺為華蓋，又乃嬌臟，不耐寒熱，火熱之邪為陽邪，其性燔灼趨上；火熱之邪致妊娠咳嗽，多見咳嗽，咽痛，發熱，汗出。王會仍教授常用桑菊飲和銀翹散治療妊娠咳嗽風熱證初起[6]，曹頔和周永學[7]考慮到妊娠陰虛陽亢的體質，故多取兩方中藥力溫和之品。夏陽教授治療妊娠咳嗽風熱在衛分者，予銀翹散去滑利之牛蒡子；風熱入氣分，予銀翹散和白虎湯，熱去即減石膏[8]。韓慧和蒙智揚[9]采取少商穴刺絡放血聯合銀翹散治療妊娠咳嗽，咽痛等癥狀可在短時間內改善，也能降低白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）等炎性細胞因子含量。鄭加等[10]予陶氏柴葛解肌湯治療治療妊娠咳嗽發熱，大多數患者24 h 內體溫降至正常，不易反跳；小柴胡湯也可治療妊娠咳嗽發熱[11]。

妊娠期陰血下注沖任以養胎元，機體處于“血感不足，氣易偏盛”狀態，多為陰虛陽亢體質；體質與疾病易感性相關[12]，故妊娠咳嗽易受熱邪侵襲。火易生風動血，易迫血妄行，宜盡早清熱瀉火，避免造成出血，甚至胎動不安。治上焦如羽、非輕不舉，妊娠婦女胞中育有胎兒，清熱疏風當以辛涼輕劑和平劑清輕宣肺為主，過于寒涼恐有滑胎之嫌。

3 風寒犯肺，微汗解表

《素問·舉痛論》云“寒則氣收”，風寒襲肺或可使氣道痙攣，發為咳嗽；寒為陰邪，郁遏陽氣，寒邪致妊娠咳嗽多見惡寒，咳痰清晰，鼻塞流涕?！夺t宗金鑒》治療妊娠咳嗽外感風寒者，常予桔梗湯，桔梗可開宣肺氣，亦可引藥入肺經，麻黃發汗解表，麻黃堿可使平滑肌舒張緩解咳嗽。有研究表明，妊娠期運用麻黃后子代出生1 min Apgar 評分等同其他組無明顯差異[13]。夏陽教授認為，當邪在衛分、風寒束表者，當予荊防敗毒散疏表散寒，去活血行氣之川芎[8]。楊芳艷等[14]認為，妊娠中期母體為給發育加速的胎兒提供精血，導致腎精虧少，易受風寒之邪侵擾，當予金水六君煎。楊慧娟和丁霞[15]以王不留行子貼壓肺、咽喉、內鼻等耳穴聯合食療，可縮短治愈時間。

妊娠胎體增大，易致營衛氣血流轉失常，造成營衛不調，妊娠咳嗽外感寒邪而咳者，多因外界寒邪過盛，正氣不足引發[16]；寒邪之為病，常見于冬季，有研究發現，妊娠早期咳嗽發生趨向于2 月，彼時我國正值冬末[17]；李紅梅教授也認為，東北地區天氣寒涼，孕婦易感受風寒之邪[18]。妊娠感寒咳嗽，也可適當選用發汗之品[19]，只是不可過劑，當以微汗為宜。

4 燥邪犯肺，滋陰為要

《萬氏婦人科》云：“妊娠凡得傷寒……但無惡寒，無頭痛，只發熱，口燥、咽干而渴者，此病邪在里也”，在里則有陰傷的表現[20]。肺喜潤惡燥，燥邪最易損傷肺津。燥邪致妊娠咳嗽多見干咳，咽癢，盜汗，手足心熱等。陸華教授常予加味玄麥甘桔湯治療陰虛型妊娠咳嗽，蘆根、沙參、麥冬、知母等滋陰宣肺、潤燥止咳[21]。李彩虹和李紅梅[22]采用麥味地黃湯結合針灸治療陰虛肺燥型妊娠咳嗽，總有效率為95.65%。王振國[23]認為妊娠咳嗽肺陰不足，不能克木，木火反侮肺金，而出現陰虛燥咳諸證，予清肝養陰潤肺止嗽湯治療，咳嗽緩解與消失時間較對照組明顯縮短。

妊娠后處于陽氣有余、陰血不足的生理狀態，易感燥邪；周曉衛和張少云[24]認為云南地處高原，燥邪偏盛，妊娠咳嗽多由燥邪引起。妊娠陰血孕養胎兒，加之外燥傷陰，二者共同作用，易致妊娠咳嗽肺陰不足；治療應當順應妊娠陰虛陽亢的特點，因勢利導選用滋陰潤肺、止咳安胎之品。

5 濕邪致咳，多因脾虛

肺主氣司呼吸，外邪犯肺，肺氣失宣，發為咳嗽，咳嗽易耗傷肺氣，子盜母氣，導致脾虛運化失常，濕濁內生，濕邪致妊娠咳嗽以內濕為主，多見咳嗽痰多，色白清稀，納呆惡心等。陶凱教授常選用二陳湯和參苓白術散加減治療，咳嗽痰多有氣喘者常予紫花杜鵑，對既往有支氣管炎病史者有很好的效果[25]?！侗静菥V目》[26]記載：“孕婦咳嗽：貝母去心，麩炒黃為末，沙糖拌丸芡子大。每含咽一丸，神效”，王會仍教授[6]善用浙貝、陳皮、蘇梗一類健脾燥濕、降氣化痰之藥，二陳湯、三子養親湯皆有良好療效。

妊娠后為孕育胎兒，所需水谷之量倍增，脾土運化之責益重；若外邪襲肺未能及時驅邪外出，子盜母氣，疲累之脾更易受損，失于運化而生內濕，上漬于肺加重咳嗽；故而濕邪所致妊娠咳嗽根本在于脾虛，其他風、火、燥邪所致妊娠咳嗽治療時也當顧護脾胃，可達已病防變之功。黃穎等[27]挖掘妊娠咳嗽中藥復方湯劑用藥規律發現，用藥頻率排名前十的藥物恰有二陳湯的核心組成，也體現了妊娠咳嗽重視健脾化濕。

6 六淫邪氣致妊娠咳嗽的特點

六淫邪氣致妊娠咳嗽具有六淫致病的季節性、區域性特點，感邪和發病與妊娠生理狀態改變密切相關。單曉梅等[28]發現，不同模式高溫會影響大鼠適應性和HSP70 表達水平，心、肺二臟最為敏感，這提示夏季火熱之邪更易犯肺。妊娠早期咳嗽發生時間趨向于2 月，或提示寒邪為病冬季為主[17]。東北地區氣候寒冷，云南多燥邪，這兩個地區患者妊娠咳嗽常由寒邪、燥邪導致[18，24]。風、寒、暑、濕、燥、火本為自然界的六氣，當環境變化失常，六氣可轉變為六淫，人體衛外之氣不能及時應變，則給六淫可乘之機；有研究發現，每周打掃房間小于2 次，和白天及夜間的咳嗽顯著相關，且會增加流產風險，提示六淫致病與環境相關[29]。

7 展望與不足

《女科經綸》曰“久嗽不已，則傷胎”，當妊娠咳嗽一般治療改善欠佳時，應盡早干預。中醫藥治療妊娠咳嗽是優勢病種[30]，療效和安全二者兼具。姚芳等[31]發現，妊娠咳嗽應用中藥孕婦金花片后妊娠不良結局的發生率與對照組間無差異。史香芬等[32]對妊娠期使用過中藥的婦女進行隨訪，結果顯示新生兒體質量、性別比例和流產情況與對照組無差異；可見妊娠婦女使用中藥對于子代是安全的?！端貑枴ちo大論》提出“有故無殞，亦無殞也”，前提是辨證準確、合理用藥，值得注意的是除藥性峻猛、大毒、大熱、破血一類傳統妊娠禁忌藥外，還需結合孕婦體質、證候用藥，用藥宜輕、宜少、宜精，中病即止，安胎治病二者并重[33]。

從六淫邪氣辨證論治妊娠咳嗽的中醫治療，可兼顧六淫致病特點和妊娠生理狀態改變，中醫藥治療妊娠咳嗽有優勢；但仍存在可以改進的地方：（1）中醫藥的優勢是辨證論治，個體化治療，今后工作中應該強化中醫理論指導下的普及中藥單人單方，更加精準治療。（2）目前中醫藥治療以個人經驗和觀察性臨床研究為主，缺乏高質量循證醫學證據支持。（3）可開展中藥用藥登記，促進妊娠中藥療效及安全性評價[34]。（4）目前尚未有關于妊娠咳嗽的規范診治標準，希望今后能推動建立診療規范。