以全面-強直震攣發作為首診癥狀的Jeavons 綜合征1例報告

劉媛媛, 付培基, 史聚源, 李依諾, 蔣 超

Jeavons綜合征是一種罕見的兒童特發性廣泛性癲癇,也有觀點認為該病是診斷不足導致目前報道較少。其主要的臨床表現為:伴或不伴眼瞼肌陣攣,光敏性和合眼誘發腦電放電[1]。在1977年,該疾病由 Jeavons首次描述,是一種具有明確臨床指征和腦電腦圖(EEG)特征的癲癇綜合征[2,3]。2010國際抗癲癇聯盟(ILAE)明確將眼瞼肌陣攣作為一種獨立的發作類型[4]。參考國外多個中心的研究,Jeavons 綜合征發病率并不低[5],而目前我國對該病報道較少?，F對近期我科診治的1例Jeavons綜合征患者進行報道,較以往不同的是,本病例是以強直-陣攣發作為首診癥狀的Jeavons綜合征,在臨床中極易漏診和誤診為其它類型的癲癇綜合征或抽動癥,文中結合相關文獻對此病例進行討論與分析,以提高臨床醫師對Jeavons綜合征的認識。

1 病例資料

患者,女,13歲,以“發作性意識喪失伴四肢抽搐9年,加重4個月”為主訴入院,患者2012年(4歲)首次發作:午飯時突發呼之不應,四肢強直震攣,持續約1～2 min,遂至北京兒童醫院,行腦電圖檢查無異常。2015年(7歲)間斷雙眼向前凝視、愣神,偶伴眨眼,呼之不應,持續約5～10 s,自訴1～2次/d,其實幾十次/d。2021年3月(12歲7月)、2021年7月、2021年9月、2021年10月3日再次出現上述癥狀,呼之不應伴雙眼上翻、頭后仰、流涎,有時伴先“啊”一聲,持續約3～5 min,均為清醒期發作。發作后常感乏力、嗜睡。近一年自訴白天偶發全身不自主抖動,約一次/周。遂就診于我院,現反應正常,學習成績中等偏差,對日?；顒訜o明顯影響。入院查體發育良好,意識清楚,精神可,記憶力尚可,計算力欠佳,肌力、肌張力、肌容積均正常。輪替實驗笨拙,四肢腱反射對稱引出,雙側病理征陰性,腦膜刺激征陰性。余神經系統查體無特殊。既往史無特殊,否認糖尿病等病史,否認毒物接觸史。既往無外傷、手術史,預防接種史不詳且家族中無癲癇及相同疾病發作史。輔助檢查示血氨:32.00 μmol/L (9.00～30.00);肝腎功、電解質、HCY:谷丙轉氨酶 50 U/L (0～45);谷氨酰轉肽酶 85 U/L (9～64);磷 1.64 mmol/L (0.83～1.48);血常規:中性粒細胞百分比 48.1% (50.0～70.0);淋巴細胞百分比45.0% (20.0～40.0);血小板計數 311×109/L (100～300)。甲功、甲狀旁腺素、凝血、糖化血紅蛋白未見明顯異常。長程視頻腦電圖監測 (VEEG)結果見圖1;頭部MRI未見明顯異常結果見圖2。肝膽胰脾、雙腎血流彩超:未見明顯異常。G3P3,患者第二胎,母孕期基本正常。足月順產,出生時無缺氧,Apgar評分不詳。生長發育基本正常,1歲會流利講話、1歲會走路。智能發育基本正常。語言表達、語言理解尚可,運動能力基本正常。2011年曾從床上(約1.5 m)跌落,額頭正中有腫脹。當時行頭部CT,未見異常。高熱驚厥史、手術史、腦炎史。對螃蟹過敏,表現為過敏性紫癜。姥姥患小兒麻痹。1姐1弟體健?；颊呒韧卩l鎮醫院診斷為癲癇,2021年開始用藥:卡馬西平片,每次半片,早晚各一次,癥狀控制不佳?，F根據患者的癥狀、體征、結合頭部磁共振及長時程視頻腦電圖,診斷為Jeavons綜合征?，F給予吡侖帕奈2 mg/晚,2周后如效果不佳可加至4 mg/晚,直至增加至6 mg/晚。隨訪患者1個月,患者現吡侖帕奈2 mg/晚,至今臨床發作頻率較前明顯減少,每次發作持續時間較前縮短,隨訪5個月,發作一次。有病例報道過眼瞼肌震攣后的全面強直肌震攣發作[6],較少有正式報道描述全面強直震攣發作后,診斷Jeavons綜合征的相關論述,這可能是Jeavons綜合征早期不被發現所致漏診,以至患者被誤診或漏診為其他類型的癲癇或者抽動癥,如能早期診治,則患者對藥物反應較好,且認知功能恢復較好。

圖1 VEEG:右側枕區放電。異常波發作間期:醒/睡期各導可見大量中至高幅波2～4 Hz尖慢、棘波、多棘慢波單個或短至長程同步非同步陣發,雙側眼瞼肌電圖可見與一場放電時眼瞼眨動同步的肌電爆發

圖2 A:FLAIR;B:T2 MRI未見明顯異常

2 討 論

本病例中,患者既往發作全面-強直肌震攣,伴呼之不應、雙眼上翻、頭后仰、流涎等表現,后續再逐漸演變表現為眼瞼肌震攣伴失神發作,結合腦電表現,考慮為Jeavons綜合征。Jeavons 綜合征的臨床特征主要為在明亮環境中,或主動合眼時誘發眼瞼肌陣攣,表現為眼瞼肌肉陣攣、眼球的上竄(絕不會向左或右偏轉),以及頭部后沖運動,發作期腦電圖表現為全面性的3～6 Hz(多)棘慢波,其伴或不伴短暫的失神發作。常需要結合視頻腦電圖進行仔細的觀察,可輔助覺察其失神發作[7]。由于該病罕見,且極易誤診而致未接受合理治療延誤病情。

根據流行病學資料顯示,我國Jeavons 綜合征患病率偏低僅為 0.22%～0.29%[8]。據國外報導它占遺傳性全身性癲癇的7.3%～12.9%,占特發性全面性癲癇患者的2.5%～2.7%[9]。發病年齡一般在2～14歲之間(平均6.5±2.5歲),女性占優勢,分別為1歲、12歲、14歲、15歲[10]。

眼瞼肌陣攣是診斷Jeavons綜合征的特征表現,當伴有意識障礙時,為失神眼瞼肌陣攣。眼瞼肌陣攣狀態可以是自發的,也可以是光刺激的,它包括反復和不連續的眼瞼肌陣攣發作,并伴有輕度失神[11]。有關于其發病機制的假說,Jeavons綜合征由枕葉皮質引起的全身性癲癇。Yuan等[12]關于1例眼瞼肌陣攣患者在光刺激后出現枕部強直陣攣發作的報道證實了這一假設。閉眼和間歇性光刺激可以激活枕葉皮質,這種興奮性可能會擴散到腦干,導致眼瞼肌陣攣。隨著光刺激強度的增加,興奮性可以通過經皮質和丘腦皮質通路投射到中央額葉皮質,然后可能發生全身性發作和失神發作[13]。目前認為,在Jeavons 綜合征癲癇發作的發生和傳播中,枕葉皮質、額眼區和丘腦-皮質及皮質下環路扮演著重要的角色。

對于性別的差異,其腦電特征也有所不同,來自不同區域的局灶性放電可能與Jeavons綜合征的不同臨床表現也有關系。Viravan[14]曾在研究中發現該病患者有兩個腦電圖特征:男性額部以癲癇樣放電為主,臨床表現為眼瞼肌陣攣,眼球向上翻滾;女性組以枕葉癲癇放電為主,單純性眼瞼肌陣攣,但當癲癇放電波及額葉時,眼瞼肌陣攣伴有翻眼或缺失。然而,額葉和枕葉都可以通過經皮質或丘腦皮質通路觸發全身性放電和全面性癲癇發作[14]。

本病例16 h腦電圖示:異常波發作間期:醒/睡期各導可見大量中至高幅波(50～150 μV)2～4 Hz尖慢、棘波、多棘慢波單個或短至長程同步、非同步陣發,左右兩側交替占優勢,有時雙側枕區及左后顳繼發全導。雙側眼瞼肌電圖可見與一場放電時眼瞼眨動同步的肌電爆發。而典型的腦電圖特征[15]為閉眼及間斷閃光刺激可誘發廣泛性3 ～ 6 Hz(多)棘慢波陣發1～6 s,以前頭部或枕部為著,多在閉目后 0.5～2 s內出現,為廣泛性放電或發作,本病例符合Jeavons綜合征腦電特點。

來自同卵雙胞胎和家庭研究的證據表明Jeavons綜合征具有很強的遺傳易感性。Jeavons綜合征先證者的親屬具有異質性癲癇表型,幾乎完全普遍存在。在 Jeavons綜合征中最常見的是CHD2 基因變異[16],在另一項研究中Borlot等[17]提出 KIAA2022 基因缺失也與該病有關;Valentine等2018 年報道的1例Jeavons 綜合征為3歲女性患兒,其發現了 NAA10 基因變異,此變異顯著降低了 NATA 復合物蛋白的催化活性,影響了多個環節,包括蛋白質折疊、翻譯后修飾和蛋白相互作用等。由于本病例患者拒絕了相關基因檢測,其基因類型具體不詳。

Jeavous綜合征的治療,目前臨床上依舊根據經驗選擇AEDs治療,通常選丙戊酸鈉聯合苯二氮卓類藥物治療[9,18,19]。據文獻報道,丙戊酸鈉或左乙拉西坦[20]對控制發作有效。而對 Jeavons 綜合征女性患者而言,應盡量避免服用丙戊酸,因為女性在懷孕期間,每天服用超過 1000 mg丙戊酸會致胎兒畸形[13]。有關飲食療法如生酮飲食及迷走神經刺激療法有一定療效,但具體不詳。改善生活方式及避免誘因如睡眠剝奪、藥敏依從性差、看電視或玩電子游戲等[17]對 Jeavons 綜合征的治療也非常重要。總之,臨床診治需要重視一點,由于復雜的癥狀學和抗癲癇藥物的影響所致,Jeavons綜合征的腦電圖變化可能被遮蔽,因此常導致漏診。

本病例中,該患者幼兒,急性起病,根據病史、臨床癥狀、體征及視頻腦電圖記錄再結合光敏性不難診斷 Jeavons 綜合征。由于 Jeavous綜合征的臨床表現輕微并多不典型,易于被誤診為抽動癥或普通癲癇,本病的誤診率及漏診率極高,視頻腦電圖有助于鑒別。國內報道最常誤診為抽動癥,國外報道常誤診為其他類型的癲癇,如青少年肌陣攣癲癇、光敏性癲癇、非典型失神癲癇、失神癲癇等[5,6,13,21]。本病例中,患兒首先表現四肢肌肉抽動伴一過性意識喪失,后續演變為雙側眼瞼局部的節律性肌震攣抽搐,曾被誤診為其它類型的癲癇,使用卡馬西平藥物控制,效果不佳,進一步來我院診治。后于我院就診行VEEG監測示同步陣發性棘慢、多棘慢復合波。結合病史及VEEG監測考慮為Jeavons綜合征,丙戊酸鈉是最常用治療藥物,考慮到患者為青春期女性,沒有給予丙戊酸鈉治療。結合腦電圖及眼瞼肌陣攣發作,排除其他診斷,目前診斷明確。該病病程長,發作有時難以控制,會對患兒的認知、行為造成影響,本例出現了輕微的智力落后。

綜上所述,Jeavons綜合征在初期臨床癥狀不顯著,早期診斷較困難,故臨床上容易誤診或漏診,神經內科醫師當遇到患者出現合眼或光敏等眼瞼震攣伴或不伴失神,癲癇發作等表現時,應和Jeavons綜合征相鑒別,以早診斷及時處置,減少神經智能等相關損害。