鞍結節腦膜瘤兩種手術方法的探討

陳明武 鄭詩豪 王開宇

（福建省立醫院，福建 福州 350001）

鞍結節腦膜瘤在臨床手術治療的腦膜瘤患者中所占比例較小，它的起源部位主要位于視交叉溝和鞍結節附近，可累及鞍膈、前床突、蝶骨平臺等。腫瘤常侵犯視神經、視交叉造成患者視力下降、視野缺損等臨床癥狀[1]。手術治療的焦點在于怎樣在最小手術損傷的前提下做到腫瘤完全切除，并取得良好的視神經減壓效果，最大限度的改善視力視野情況[2]。本文收集51例福建省立醫院從2010年1月至2020年12月手術及術后病理確診的鞍結節腦膜瘤患者，按手術入路分成兩組，收集診治過程中的臨床資料，對其進行總結分析，探討兩組手術方法的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集福建省立醫院2010年1月至2020年12月手術及術后病理確診的鞍結節腦膜瘤患者51例，根據手術方法不同分為兩組，其中經單側額底入路顯微手術切除腫瘤（下文簡稱額底組）22例，經眶上外側入路顯微手術切除腫瘤（下文簡稱眶外組）29例。病例入組標準：①術前影像學診斷為鞍結節腦膜瘤并經術后病理確診。②采用單側額底入路及眶上外側入路顯微手術切除的病例。排除標準：①以其他手術方法或聯合手術入路切除的鞍結節腦膜瘤患者。②復發的鞍結節腦膜瘤患者。患者或家屬對研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 一般資料及臨床表現 額底組男女比例為8∶14，年齡為28～73歲，平均（55.50±10.29）歲；眶外組男女比例為10∶19，年齡為37～75歲；平均（56.20±9.70）歲。兩組患者以視物模糊為首發癥狀共43例、頭痛22例，共有15例患者出現額葉綜合征（反應遲鈍、記憶力下降、幻聽等），體檢發現3例，尿崩2例，癲癇2例。

1.3 輔助檢查 所有患者術前、術后均行視力視野檢查，所有患者術前均行顱腦MRI平掃+增強。術前MRI平掃+增強提示腫瘤信號大多數表現為T1序列為等或稍低信號、T2序列等或稍高信號的腦外病變，對比劑釓噴酸葡胺注射后腫瘤明顯均勻強化，腫瘤寬基底，位于鞍結節周圍，強化時可見顱底“腦膜尾征”。額底組腫瘤直徑為10～45 mm，平均為（22.63±9.60）mm；眶外組腫瘤直徑為9～40 mm，平均為（20.41±7.39）mm。術前所有患者均行顱腦MRA或顱腦CTA了解腫瘤對頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及前交通動脈包裹情況。所有患者術前均行血液垂體激素水平及血生化檢測，了解患者有無垂體功能低下及水電解質紊亂情況。兩組患者術后3 d內均行顱腦CT復查，術后3個月復查顱腦MRI平掃+增強。

1.4 手術方法 ①眶外組手術方法：組內患者均采用眶上外側入路，開顱手術方法參照文獻進行標準化操作[3-4]。腫瘤無偏側一般選用非優勢半球入路，患者仰臥，以Mayfield頭架固定頭部。在顴弓上方2～3 cm處沿發際做弧形切口止于同側眉弓中點垂直線與發際交點。顯露眶上緣外側及顴弓前部，顱骨鉆單孔，用銑刀形成3 cm×3 cm的骨窗，上手術顯微鏡，將硬腦膜懸吊后剪開，先外側裂遠端釋放部分腦脊液，用自動拉鉤牽開額底顯露腫瘤、視神經及頸內動脈，逐步打開視神經頸內動脈周圍腦池，進一步釋放腦脊液。雙極電凝電灼并逐步離斷腫瘤基底，包膜內分塊切除已經離斷基底的腫瘤，待腫瘤囊內減壓后再沿蛛網膜層分離腫瘤與周圍組織粘連，鏡下全切除腫瘤，腫瘤基底附著處硬腦膜予以電凝燒灼后切除，必要時切開磨除受侵犯顱骨，腫瘤切除后可用神經內鏡觀察雙側視神經管，如果發現腫瘤侵犯視神經管，需切開鐮狀韌帶或磨除部分視神經管壁，切除視神經內殘留腫瘤，必要時行顱底重建防止腦脊液漏，反復沖洗術區，未見出血點后水密性縫合硬腦膜，逐層關顱。②額底組手術方法：采用額底入路[5-6]時，一般選用非優勢半球側。患者仰臥，頭部固定于Mayfield三釘頭架。雙額冠狀切口，手術側切口始于顴弓上耳屏前1 cm處，沿發際延伸至對側顳上線，使皮瓣翻開時能顯露手術側完整眉弓上緣及鼻根部，預留骨膜瓣，在顱骨鉆孔，用銑刀切開并取下骨瓣，骨瓣大小5 cm×5 cm，骨窗下緣盡量平顱底，內側需到達中線，無須切除眶頂，如果額竇開放，將黏膜剝除，并用浸有碘伏的明膠海綿和顳肌填塞，骨蠟封閉，關顱時帶蒂骨膜瓣覆蓋開放的額竇。將硬腦膜懸吊后剪開硬腦膜，腫瘤處理方法同眶外組。逐層關顱。

1.5 術后處理及隨訪 術后予以保護神經、抗癲癇、預防血管痙攣等處理，注意患者視力、視野變化及有無尿崩、電解質紊亂、垂體功能低下等情況。將腫瘤標本常規送病理科檢測，術后3 d內復查顱腦CT，3個月左右復查顱腦MRI平掃+增強。手術切除程度主要通過術中術者直接判斷，輔以術后復查顱腦增強MRI來判斷，其中Simpson Ⅰ～Ⅲ級判定為手術全切除，Simpson Ⅳ～Ⅴ級判定為腫瘤殘留。

1.6 統計學方法 數據均用SPSS25.0統計學軟件進行統計分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，使用t檢驗；計數資料用率（%）表示，使用χ2檢驗。以P＜0.05表示參與比較的數據間的差異有統計學意義。

2 結果

本研究中一共入組51例患者，額底組22例，眶外組29例，兩組基本資料比較無顯著性差異（表1）。額底組手術時間160～330 min，平均（242.72±46.71）min，住院時間9～21 d，平均（14.45±2.70）d，手術切口長度11～15 cm，平均（12.82±1.05）cm，術中額竇開放19/22；眶外組手術時間140～300 min，平均（207.93±39.85）min，住院時間7～17 d，平均（10.48±2.06）d，手術切口長度4～7 cm，平均（5.72±0.80）cm，術中額竇開放1/29。兩組上述4項指標比較均有顯著差異（表2）。額底組腫瘤Simpson Ⅰ～Ⅲ級切除18/22，術后視力減退1/22，術后視力改善13/22，術后感染2/22；眶外組腫瘤Simpson Ⅰ～Ⅲ級切除25/29，術后視力減退3/29，術后視力改善18/29，術后感染1/29。兩組上述4項指標比較無顯著性差異（表3）。兩組患者術后均無死亡病例及術后新發肢體肌力下降，術后CT復查兩組中均無術區新發血腫。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者手術時間、住院時間、切口長度、術中額竇開放情況比較

表3 兩組患者手術全切率、視力減退、視力改善、術后感染情況（n/n）

3 討論

鞍結節腦膜瘤患者就診時通常都伴有視神經結構受壓癥狀，因腫瘤壓迫或緊鄰視神經視交叉，臨床隨訪或放射治療都不合適，故手術治療是此類患者的首選方案，而治療的焦點主要集中在采取何種手術入路能以最小創傷全切除腫瘤并取得良好的視神經減壓效果。而鞍結節腦膜瘤手術可選擇的入路很多，包括翼點、眶顴、眶上外側、單側額底、雙側額底、擴大額底以及經鼻蝶內鏡等[7-8]，這些入路的選擇目前仍有較多爭議，而采取何種手術入路取決于手術醫師的經驗習慣和腫瘤生長情況。在福建省立醫院主要采取眶上外側入路及單側額下入路顯微切除鞍結節腦膜瘤。

本研究一共入組患者51例，平均年齡（55.90±9.87）歲，男女比例為18∶33，接近1∶2，故女性多發該病，且高發于40～60歲，這與文獻報道類似[9]。而腫瘤大小為（21.37±8.41）mm，腫瘤直徑偏小，考慮部分大于4 cm腫瘤多嚴重包繞周圍血管神經、侵犯較多重要結構，多采用擴大聯合入路而未能入組。根據基本資料表可以看出，兩組患者在年齡、性別、術前腫瘤大小等方面無明顯差別，二者臨床效果比較有意義。

由表2可以看出，眶外組手術時間少于額底組，此結果可從切口長度、骨瓣大小和額竇開放情況的比較得到解釋。表2顯示，眶外組的切口長度明顯小于額底組，且眶外組額竇開放情況明顯少于額底組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。眶外組手術切口較小，切口位于顴弓上2～3 cm，幾乎不需要切開顳肌，對顳淺動脈主干無影響，開顱時需要止血剝離縫合的操作較少，開關顱簡單方便，減少手術時間[10]。而額底組手術切口明顯較眶外組長，且在顴弓上耳屏前1 cm開始切開皮膚，需要切開顳肌并剝離顳肌前部，術中可能損傷面神經額支及顳淺動脈主干，切開顳肌及損傷顳淺動脈主干均能導致患者術后顳肌萎縮，影響患者咬功能及面容美觀，而面神經額支損傷導致患者術后術側額紋變淺及眼裂變小，進一步影響患者面容美觀[11]。從表2還可看出，額底組開放額竇可能性大（19/22），因為額底組開顱時骨瓣需到中線位置且平額底，而眶外組額竇開放性可能性小（1/29），主要是開顱時骨瓣內側僅需到眉弓中點，而額竇一般很少超過眉弓中點。額竇一旦開放，就需將額竇黏膜剝除，并用顳肌和浸有碘伏的明膠海綿填塞，骨蠟封閉，關顱時需帶蒂骨膜瓣覆蓋。因此眶外組手術時間較額底組明顯縮短，主要體現在開關顱時眶外組更微創、快捷。表2中的結果還提示，眶外組住院時間明顯小于額底組，考慮眶外組皮膚切口小，軟組織肌肉損傷少，骨窗范圍小，不開放額竇，而額底組骨窗下緣需盡可能靠近前顱底及鼻根部，部分病例需要磨平至顱底，開放單側額竇。額底組開顱時除了容易開放額竇，因其靠近中線矢狀竇，術中可能損傷到矢狀竇及額葉前部的引流靜脈，加重術后腦水腫。額底組手術時需在靠近中線處抬高額底，對嗅神經影響較大，而眶外組可避免上述情況。額底組手術時間長，麻醉時間也長，對患者應激創傷較大，患者術后恢復的時間延長。以上術中原因均有可能導致額底組住院時間延長。

本研究兩組患者在切除顯露腫瘤過程中，均遵從顯微切除腦膜瘤的手術原則：首先利用顱底的自然間隙及蛛網膜下腔，先行腦脊液放液，充分顯露腫瘤，看到腫瘤后先觀察腫瘤周圍的蛛網膜層及解剖結構，處理時先邊電凝邊離斷腫瘤基底，然后剝離部分腫瘤表面蛛網膜后行瘤內充分減壓，未充分減壓前避免剝離周圍神經血管，最后沿蛛網膜界面分離腫瘤與周圍血管神經粘連，保護好周圍血管神經，完整切除腫瘤；腫瘤切除后電凝腫瘤基底附著處硬腦膜，術前懷疑有腫瘤侵犯骨質需切開硬腦膜磨除受侵犯骨質；最后用神經內鏡觀察雙側視神經管，發現有腫瘤侵犯視神經管，需切開視神經上方鐮狀韌帶并磨除部分視神經管壁，完全切除腫瘤[12-13]。從表3中可以看出，本研究眶外組手術中，達到SimpsonⅠ～Ⅲ切除共25例，全切率為86.21%（25/29）；額底組手術中達SimpsonⅠ～Ⅲ切除共18例，全切率為81.82%（18/22），兩組之間差異無統計學意義。而兩組手術全切率與文獻報道相仿[14-15]。鞍結節腦膜瘤手術的焦點在于全切除腫瘤情況下盡可能保護視神經，改善患者術后視力、視野情況。本研究中眶外組患者術后視力改善情況為62.07%（18/29），額底組患者術后視力改善情況為59.09%（13/22），這與大多數文獻報道類似[14-16]。兩組視力改善情況差異無統計學意義，說明兩組手術在保護視神經方面均有良好效果。而術中保護視神經需要注意在腫瘤充分減壓的情況下再沿蛛網膜層銳性分離視神經和腦膜瘤的粘連，分離過程中要注意保護視神經的滋養血管，切忌電凝視神經表面的滋養血管，剝離過程僅能牽拉腫瘤而不能牽拉視神經，不管何種手術入路，術中均應用神經內鏡觀察雙側視神經管，如果腫瘤侵犯視神經管，需打開視神經的鐮狀韌帶并磨除部分視神經管壁，確認在直視下切除長入視神經管內的腫瘤[17-18]。但即使如此操作，仍有小部分患者術后出現視力下降，在本研究中眶外組患者術后視力下降情況為10.34%（3/29），額底組患者術后視力下降情況為4.55%（1/22），二者差異無統計學意義，這與兩組手術在處理腫瘤及神經管方面的操作基本一致有關。本研究患者未出現術后視力完全喪失。患者視力下降考慮因視神經受到腫瘤長期擠壓，患者已經出現視神經萎縮，或者術后患者視神經滋養血管梗塞，或腫瘤粘連明顯，分離時視神經受損，導致患者術后視力下降[19-20]。額底組額竇開放的情況明顯高于眶外組，而術后顱內感染發生情況兩組比較無顯著性差異，主要原因考慮額底組額竇開放情況雖多，但每例額竇開放后術區均進行重新消毒，將額竇黏膜剝離，再用浸有碘伏的明膠海綿和顳肌填塞，接著骨蠟封閉開放的額竇，關顱時再用帶蒂骨膜瓣覆蓋額竇表面，以上操作基本斷絕手術時術區污染風險及術后腦脊液漏可能。故額竇開放經過及時恰當的處理，不會增加術后顱內感染的風險。

綜上所述，眶外組在手術時間、住院時間與額底組相比明顯減少，而且因眶外組骨窗小，骨窗位于額外側，術中不切斷顳肌，術后顳肌萎縮可能性小，而額底組骨窗大，位于中線部位，術后顳肌萎縮可能性大及可能損傷面神經額支，術后對于容貌影響較大。故患者更容易接受眶上外側入路顯微手術。而在視力改善、術后并發癥等方面二者無明顯差異。二者比較，眶上外側入路具有操作簡單，創傷小，不開放額竇，無效腦組織顯露少，對嗅神經牽拉少，患者恢復快，住院時間短，對容貌影響小等優點，可以逐步取代單側額下入路來切除鞍結節腦膜瘤。然而本研究兩組病例數仍偏少，且直徑超過4 cm的鞍結節腦膜瘤例數也較少，這需要我們以后累積更多病例，進行更詳細的分組來進行進一步研究。