臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射知信行現(xiàn)狀及影響因素分析

汪文笑

（黃家駟醫(yī)院（玉山縣人民醫(yī)院），江西 玉山 334700）

生活方式在悄無聲息的改變著，大眾生活水平提升的同時，許多內(nèi)分泌代謝性疾病發(fā)病率也在逐年上漲，其中糖尿病的發(fā)病率更是呈現(xiàn)直線上升的趨勢。目前糖尿病的治療主要為服用藥物以及注射胰島素兩種方式，但從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來看，在接受胰島素注射治療的糖尿病患者中，僅有少部分患者的血糖可以達(dá)到良好的控制，造成這種現(xiàn)象的主要原因之一是注射技術(shù)掌握的不夠規(guī)范。良好的胰島素注射技術(shù)除了可以控制血糖水平外還能夠在最大程度上保障患者自身的安全。護(hù)士作為臨床執(zhí)行者，每日接觸到患者的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他人，因此護(hù)士也承擔(dān)著指導(dǎo)患者的責(zé)任與義務(wù)。規(guī)范化注射可以優(yōu)化糖尿病胰島素治療，是保障患者達(dá)到理想治療效果的主要途徑，所以了解護(hù)士對胰島素規(guī)范注射技術(shù)、安全防范知識的掌握程度是十分有必要的。本次試驗(yàn)以此為基礎(chǔ)，抽取2020年至2022年間在我院工作的200例大專及本科學(xué)歷的臨床護(hù)士展開了分析，希望可以為實(shí)施胰島素的規(guī)范管理、培訓(xùn)提供可行性參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2020年至2022年間在我院工作的200名大專及本科學(xué)歷的臨床護(hù)士，通過調(diào)查問卷的方式對臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射知信行現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中男2名，女198名，平均年齡（30.96±1.65）歲。按照學(xué)歷劃分：大專194名，本科6名。按照科室劃分：11名內(nèi)分泌科護(hù)士，189名非內(nèi)分泌科護(hù)士。所有人員對此次研究內(nèi)容知情。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①已經(jīng)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。②正在從事臨床護(hù)理工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)護(hù)士。②1年內(nèi)不在崗時間超過3個月的人員。所有人員一般資料無顯著差異，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 本次試驗(yàn)通過問卷調(diào)查方式進(jìn)行。

調(diào)查問卷分為兩種，一是常規(guī)資料調(diào)查問卷，二是胰島素注射知信行問卷，均需護(hù)士切實(shí)填寫，所有參與調(diào)查的人員要保證填寫答案的真實(shí)性。

常規(guī)資料調(diào)查問卷包括年齡、性別、文化程度、工作科室、工作時長、是否屬于糖尿病小組成員、是否了解注射指南、是否為糖尿病患者展開過相關(guān)胰島素注射教育、1年內(nèi)是否接受過胰島素規(guī)范注射的相關(guān)培訓(xùn)、管理住院患者血糖時遇到的阻礙等。

胰島素注射知信行問卷包括知識、信念、行為3個項(xiàng)，每項(xiàng)下設(shè)10～20個小項(xiàng)。

知識方面，下設(shè)單選題小項(xiàng)20個，每項(xiàng)5分，總分100。答錯不得分，以此來進(jìn)一步評估臨床護(hù)士掌握相關(guān)胰島素注射知識的程度；臨床護(hù)士的知識水平越高，得分越多。

信念、行為方面通過Likert 5級評分法進(jìn)行，分為“總是、經(jīng)常、有時、偶爾、從來沒有”5個等級，分別對應(yīng)分值5分、4分、3分、2分、1分。問卷總分在30～190分。臨床護(hù)士的信念、行為水平越高，得分越多。

所有問卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，發(fā)放問卷前向參與試驗(yàn)的所有人員解釋清楚填寫要求，由臨床護(hù)士自行填寫。

1.3 觀察指標(biāo) 對臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射知信行現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 在數(shù)據(jù)的錄入上應(yīng)當(dāng)由兩人進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及核對。采取統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品與服務(wù)解決方案SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，患者的信息確認(rèn)無誤后，所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件做統(tǒng)計(jì)描述以及統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)差異經(jīng)P值判定（P＜0.05表示參與比較的數(shù)據(jù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；P＞0.05表示參與比較的數(shù)據(jù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。

2 結(jié)果

臨床護(hù)士胰島素注射知信行的綜合分值為（163.31±8.75）分，其中知識得分（76.98±8.97）分、信念得分（52.09±3.89）分、行為得分（93.98±3.77）分。①知識得分的影響因素有年齡、工作時長、合計(jì)護(hù)理過的糖尿病患者數(shù)量、每周執(zhí)行胰島素注射操作的次數(shù)。②信念得分的影響因素有工作時長、是否為糖尿病患者展開過相關(guān)胰島素注射教育、管理住院患者血糖水平時遇到阻礙。③行為得分的影響因素有是否為糖尿病患者展開過相關(guān)胰島素注射教育、是否明確知曉注射指南、1年內(nèi)是否接受過胰島素規(guī)范注射的相關(guān)培訓(xùn)。詳細(xì)結(jié)果見表1～表3。

表1 胰島素注射知識影響因素分析（分，）

表1 胰島素注射知識影響因素分析（分，）

表2 胰島素注射信念影響因素分析（分，）

表2 胰島素注射信念影響因素分析（分，）

表3 胰島素注射行為影響因素分析（分，）

表3 胰島素注射行為影響因素分析（分，）

3 討論

老年糖尿病的發(fā)病原因尚未完全明確，但主要發(fā)病機(jī)制以胰島素抵抗、胰島素分泌功能缺陷為主。胰島素按照起效快慢與維持時間，可分為短效、中效、長效胰島素：短效胰島素的用法為飯前15 min左右于皮下注射，注射完畢后會在較短的時間內(nèi)顯現(xiàn)作用，但持續(xù)時間較短，主要用于控制一餐飯后的血糖水平；中效胰島素的用法為早、晚飯前于皮下注射，主要控制兩餐飯后的血糖水平，以第二餐為主；長效胰島素?zé)o明顯作用高峰，適用于24 h內(nèi)任意時間，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素，大部分患者選擇在晚飯后于皮下注射[1]。所有類型胰島素在實(shí)施注射時，均需結(jié)合患者實(shí)際血糖情況與醫(yī)囑增減具體用藥量。本次試驗(yàn)所提到的甘精胰島素為長效胰島素，也是臨床中使用范圍較廣的一種，其優(yōu)勢有作用時間長、釋放速度緩慢等，提升了胰島β細(xì)胞的功能，使用后能夠達(dá)到平穩(wěn)降糖、補(bǔ)充胰島素分泌不足的效果[2]。除此以外，皮下注射的方式，可以使胰島素在患者體內(nèi)形成十分細(xì)小的胰島素微沉淀，進(jìn)而能夠在較長時間內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定的在機(jī)體內(nèi)部釋放胰島素單體[3]。

胰島素是人體所分泌出的降糖物質(zhì)[4]，可以對葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)等進(jìn)行代謝，具體功能有以下幾個方面：首先，可以促進(jìn)血液中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生ATP，開始有氧工作，供機(jī)體利用。還可以促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肝臟內(nèi)合成肝糖原，使肝臟在饑餓狀態(tài)下，補(bǔ)充血液中的葡萄糖。其次，胰島素促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞內(nèi)，能夠?qū)⒛芰烤奂谝黄穑纬芍荆陴囸I或天氣寒涼時，可被機(jī)體分解、利用。此外，胰島素還可以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，有利生長發(fā)育。糖尿病患者的血糖增高程度不同，所以病情也會表現(xiàn)得輕重不一，胰島功能也會同步出現(xiàn)或多或少的損害[5]。同時由于存在著胰島素的抵抗、敏感性的差異，因此一個單位的胰島素并沒有具體降多少單位（mmol）血糖的數(shù)值。身體當(dāng)中胰島素是唯一可以降低血糖的激素，所以胰島素能否發(fā)揮充分的降糖作用，與它的含量密切相關(guān)。正常人有胰島素充分地發(fā)揮作用，能夠讓血糖維持正常，但是肥胖患者或2型糖尿病患者，甚至?xí)蚋哐嵌拘宰饔茫档鸵葝u素的敏感性，且偏瘦的人胰島素缺乏，對胰島素更為敏感[6]。當(dāng)血糖降低達(dá)到正常范圍時，胰島素的敏感性也會隨之提高，因此胰島素的使用劑量要結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)來確定，如超重、肥胖胰島素抵抗的患者，使用胰島素的劑量可能就比較大，而胰島素敏感性比較高的患者，則要從小量起始，緩慢加量，避免出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象[7]。

胰島素之所以可以降低血糖，是通過增加血糖去路及減少血糖來源而實(shí)現(xiàn)的，并與其他激素共同維持著機(jī)體內(nèi)部的血糖穩(wěn)態(tài)[8]。胰島素在不同組織細(xì)胞中的降血糖機(jī)制并不完全相同，先是促進(jìn)肌肉攝取、儲存和利用葡萄糖，在安靜的時候肌肉主要利用脂肪酸氧化來提供能量，但是在肌肉運(yùn)動時，會利用葡萄糖氧化供能。除此以外，胰島素能夠在促進(jìn)肝臟攝取葡萄糖的同時促進(jìn)肝臟糖原合成，阻止糖原分解，便于糖的儲存、抑制肝糖原異生[9]。如果胰島素缺乏，糖的攝取利用障礙，會引起血糖增高，一旦超過腎糖閾，尿中就會出現(xiàn)葡萄糖，即尿糖。糖尿病患者在實(shí)施胰島素治療時，是存在一定不良反應(yīng)的，如果用藥劑量過大，可能會出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，因此在用藥的時候，臨床護(hù)士要結(jié)合患者的實(shí)時情況來實(shí)施，這也間接成為臨床護(hù)士對胰島素注射知識掌握程度的一種考驗(yàn)。

臨床護(hù)士對胰島素注射知識的掌握情況會直接影響糖尿病患者胰島素治療的安全、有效性。從本次試驗(yàn)的結(jié)果來看，臨床護(hù)士雖然具有一定的胰島素規(guī)范注信念，但對其的認(rèn)知不足，會間接影響患者治療期間的血糖調(diào)控。所以需要及時展開相對應(yīng)的胰島素教育、培訓(xùn)，為所有臨床護(hù)士樹立起規(guī)范化注射的意識，同時，通過胰島素注射部位輪換卡、手掌法等來規(guī)范注射行為[10]。雖然臨床護(hù)士的胰島素注射行為良好，但在規(guī)范安全注射的細(xì)節(jié)方面尚存在些許不足之處。以“針刺傷”為例，其是臨床發(fā)生概率最高的一類事件，臨床護(hù)士在單手回套外針帽時，極易出現(xiàn)針刺傷，這也是臨床方面需要給予高度重視的一項(xiàng)安全隱患。相關(guān)統(tǒng)計(jì)指出[11]，幾乎有近半數(shù)的臨床護(hù)士出現(xiàn)過胰島素注射相關(guān)的針刺傷。雖然傷口細(xì)微，但極易造成血源性的疾病感染，間接加重了臨床護(hù)士心理負(fù)擔(dān)。所以，需要提升臨床護(hù)士關(guān)于胰島素針刺傷方面的個人防護(hù)力度，擴(kuò)大風(fēng)險感知，在最大程度上改善銳器注射的處理行為。

知識得分的影響因素有年齡、工作時長、合計(jì)護(hù)理過的糖尿病患者數(shù)量、每周執(zhí)行胰島素注射操作的次數(shù)。這可能與此次參加試驗(yàn)的人員大多數(shù)為非內(nèi)分泌科護(hù)士有關(guān)。在提升胰島素注射知識上，培訓(xùn)方式不夠多元化、后續(xù)鞏固措施不足、缺少監(jiān)督與指導(dǎo)策略是目前的主要問題[12]。臨床護(hù)士本身就對規(guī)范化注射培訓(xùn)的需求較高，再加上糖尿病胰島素治療方案與護(hù)理對策的實(shí)時更新，臨床護(hù)士們需要不停地學(xué)習(xí)，才能提升自己的知識儲備量，與時俱進(jìn)方能勝任護(hù)理工作[13]。因此，臨床方面需要盡量多為護(hù)士們提供胰島素注射的相關(guān)鍛煉機(jī)會，尤其是年齡比較小、資歷比較低、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少的護(hù)士，這樣的鍛煉機(jī)會可以幫助他們快速成長[14]。還可以采用“安全注射”“教育比賽”等方式，全面發(fā)揮出護(hù)士在醫(yī)院內(nèi)的輻射作用，使其在承擔(dān)具體糖尿病專科護(hù)理工作的同時，積極參與到各個科室間的交流當(dāng)中，監(jiān)督并指導(dǎo)其他護(hù)士，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量、開闊知識視野。

信念得分的影響因素有工作時長、是否為糖尿病患者展開過相關(guān)胰島素注射教育、管理住院患者血糖水平時遇到阻礙等。依從性不高是造成住院患者血糖管理效率低的主要原因，而這種現(xiàn)象的發(fā)生與臨床護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[15]。臨床護(hù)士是住院患者接觸次數(shù)最多的人群，也是幫助糖尿病患者提升胰島素注射技術(shù)、改善治療效果的主要人群。所以護(hù)士們要在日常積累工作經(jīng)驗(yàn)的同時，積極參與到科室的相關(guān)培訓(xùn)當(dāng)中，在最大程度上增強(qiáng)自身的護(hù)理水平。如今是一個信息化的時代，互聯(lián)網(wǎng)在為患者治療帶來便利的同時，也可以為臨床護(hù)士帶來更新穎的培訓(xùn)方式[16]。如“微課”“翻轉(zhuǎn)課堂”等，都可以有效增強(qiáng)臨床護(hù)士在胰島素注射培訓(xùn)的參與感，護(hù)士們的工作積極性、自身信念感也由此得到了極大提升。除此以外，還需將更多的健康教育資源通過各種途徑投入到在非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者當(dāng)中，盡量普及與糖尿病疾病有關(guān)的知識[17]。如此一來，在提升患者治療依從性的同時，也可以間接起到改善臨床護(hù)士注射信念的作用。

行為得分的影響因素有是否為糖尿病患者展開過相關(guān)胰島素注射教育[18]、是否明確知曉注射指南、1年內(nèi)是否接受過胰島素規(guī)范注射的相關(guān)培訓(xùn)等。胰島素注射教育經(jīng)驗(yàn)的缺乏，使得大部分臨床護(hù)士對胰島素注射行為沒有正確的認(rèn)知，甚至一直局限在專科護(hù)理中，無法汲取到新的知識。所以在各科室內(nèi)廣泛普及胰島素的規(guī)范注射流程是十分重要的。科室管理者也需要進(jìn)一步組織、開展關(guān)于了解注射指南的相關(guān)活動，讓臨床護(hù)士能夠更加規(guī)范、統(tǒng)一、細(xì)節(jié)的實(shí)施注射行為[19]。

現(xiàn)階段，臨床護(hù)士關(guān)于“注射技術(shù)會影響血糖控制”的認(rèn)知過于薄弱，使得不規(guī)范注射行為出現(xiàn)的頻率越來越高，而這些現(xiàn)象的產(chǎn)生，都會對胰島素的治療效果造成直接影響，進(jìn)而使得糖尿病患者血糖水平無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍[20]。因此，需要對臨床護(hù)士展開全方位的胰島素規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)而提升糖尿病患者胰島素治療的同質(zhì)化管理力度。