成年人Life's Simple 7和非酒精性脂肪性肝病之間的關聯

曾冠男 陳容容 盧世云

（福建醫科大學省立臨床醫學院，福建省立醫院南院消化內科，福建 福州 350028）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是全球最常見的慢性肝病，其特征是無其他原因的肝臟脂肪堆積，并可緩慢進展至終末期肝病[1]。NAFLD的患病率及顯著纖維化的患病率都很高[2]。與NAFLD相關的死亡人數正在增加，最主要的死因是肝硬化和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）[3-4]。因此，制定一個完善的NAFLD預防策略具有重要的公共衛生意義。

2010年美國心臟協會提出了Life's Simple 7（LS7），通過理想的健康行為（在日常生活中不吸煙、保持正常體質量、定期進行體育鍛煉、健康飲食）和理想的健康因素（控制血壓、膽固醇和血糖水平），以實現理想的心血管健康（cardiovascular health，CVH）[5]，已被證明可以遠離CVD的風險[6-7]。NAFLD患者發生CVD的風險增加，NAFLD與CVD有一些重疊的危險因素和病理生理機制，比如糖尿病、高血脂、肥胖等[8-9]。然而，NAFLD的預防措施沒有一個具體的實施標準，在NAFLD群體中推廣Life's Simple 7可能對減少NAFLD具有重要意義。因此本研究旨在使用國家健康和營養檢查調查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）數據，探索普通成年人Life's Simple 7和NAFLD之間的關聯。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究人群是從NHANES（2017-2018年）中提取的。NHANES代表美國非機構化平民人口的樣本。疾病控制和預防中心研究倫理審查委員會批準了NHANES協議，并獲得了所有成年受試者的知情同意。共有9 254人參與NHANES（2017-2018年），其中年齡≥20歲的成年人5 569名。排除標準：①HBsAg陽性、抗-HCV陽性（n=82）。②大量飲酒（女性平均每日至少飲酒3標準杯，男性平均每日至少飲酒4標準杯，n=717）。③振動控制瞬時彈性成像（vibrationcontrolled transient elastography，VCTE）檢查不合格或未完成（n=981）。④Life's Simple 7數據不完整（n=1 413）。最終分析樣本包括2 376名參與者（見圖1）。

圖1 研究人群篩選流程

1.2 VCTE檢查和NAFLD的診斷 肝脂肪變性通過VCTE獲得的受控衰減參數（controlled attenuation parameters，CAP）進行評估。VCTE檢查由經過培訓并取得認證的NHANES衛生技術人員使用FibroScan?502 V2 Touch進行。根據Eddowes等人的研究，肝脂肪變性定義為CAP評分≥274 dB/m（90%靈敏度的截止值）[10]。NAFLD定義為沒有其他形式的慢性肝病（病毒性肝炎、大量飲酒）情況下存在肝脂肪變性。

1.3 Life's Simple 7的計算方法 參考既往的研究計算Life's Simple 7[11]。Life's Simple 7包括7項心血管健康指標[血壓（blood pressure，BP）、總膽固醇、HbA1c、吸煙、體質量指數（body mass index，BMI）、體力活動和飲食]。每一個指標都分為3類：理想（ideal）、中等（intermediate）、差（poor）；理想為2分，中等為1分，差為0分。理想健康指標的數量（ideal count）定義為7項指標中理想指標的個數，最低為0，最高為7。將每項指標的分數相加得到LS7score，評分最高14分，0～8為低分組（inadequate），9～10為平均組（average），11～14為優秀組（optimal）[12]。

1.4 其他資料 在家庭訪談期間通過問卷收集人口統計數據（性別、年齡、種族、家庭經濟狀況）。種族分為非西班牙裔亞洲人、非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、墨西哥裔美國人和其他種族。家庭經濟狀況以貧困收入比（poverty impact ratio，PIR）（＜1.3、1.3～3.5和＞3.5）表示，較高的收入比率表明較高的家庭經濟狀況。

1.5 統計學分析 本研究按照NHANES分析指南，在所有分析中均使用樣本權重變量WTMEC2YR來獲得無偏差的全民估計。連續變量描述為平均值±標準差，組間比較使用復雜調查樣本的t檢驗，分類變量以百分比表示，組間比較使用Rao &Scott's二階修正的卡方檢驗。NAFLD和Life's Simple 7評分類別之間的關聯進行了多因素logistics回歸分析計算優勢比（OR）和95%置信區間（CI）來評估。并根據年齡、性別、種族和家庭經濟狀況進行分層分析，對分層分析的結果進行交互檢驗。使用R語言4.13版進行統計分析，P＜0.05被認為有統計學意義。

2 結果

2.1 參與者的特征 研究最終納入2 376名受試者，其中998名（42.0%）受試者被診斷患有NAFLD。根據NAFLD與否進行比較，結果顯示NAFLD組男性更多、年齡更大、非西班牙裔白人和墨西哥裔美國人更多、非西班牙裔黑人更少。NAFLD組的HDL-C更低，三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）更高。NAFLD組的LS7 score低于非NAFLD組。見表1。

表1 研究人群的基線特征

2.2 Life's Simple 7和NAFLD患病率的關系 由于理想健康指標的數量為7的組，人數只有4人，全部均無NAFLD，為增加統計效能，故將其中的6和7合并為6-7組。由圖2可見，NAFLD在inadequate、average和optimal 3組中的患病率分別為62.5%、33.4%和10.8%（P＜0.001），呈現遞減的趨勢；理想健康指標的數量從低到高（0，1，2，3，4，5，6-7），NAFLD的患病率也呈現遞減的趨勢（86.6%，74.8%，57.7%，44.9%，35.5%，12.9%，2.9%）。

圖2 Life's Simple 7評分情況和NAFLD患病率

由表2所示，多變量Logistics回歸分析顯示，LS7 score越高，NAFLD患病率越低，調整了年齡、性別、種族和PIR，也呈現一樣的趨勢。與inadequate組對比，average組OR值為0.31（95%CI：0.23-0.42），optimal組的OR值為0.08（95%CI：0.05-0.13）。在分層分析中觀察到這個關聯在不同年齡、性別、種族和家庭經濟狀況中沒有差異（表3）。

表2 Life's Simple 7和NAFLD之間的關聯

表3 Life's Simple 7和NAFLD關聯的分層分析

3 討論

在這項來自多種族的橫斷面研究中，我們發現隨著Life's Simple 7評分增高，NAFLD的患病率呈下降的趨勢。我們的研究結果支持先前的研究結果。美國兩項橫斷面研究結果均表明更有利的心血管健康評分與NAFLD患病率降低有關，但主要研究的是高加索人口[13]和45～84歲人群[12]，因此對其他種族和其他年齡群體的普遍性尚不清楚。趙東娜等人的回顧性隊列研究同樣支持上面的觀點，但參與者是開欒集團公司員工，結果無法推廣到整個人群[14]。韓國一項研究顯示理想的CVH與較低的NAFLD風險相關，而CVH差與較高的NAFLD風險相關，但NAFLD診斷是通過脂肪肝指數（縮寫為FLI）或LSR定義，另外吸煙、體力活動和飲食等行為的測量存在誤差[15]。

Life's Simple 7是2010年美國心臟協會引入的一套理想心血管健康指標，可以用于監測個人和人群水平的健康行為和健康因素。Life's Simple 7評分中達到更多的理想心血管健康有更低的心血管疾病（CVD）和全因病死率[16]。理想CVH指標數量的增加與高血壓患者缺血性中風的發病率呈負相關[17]。NAFLD和心腦血管疾病有著許多相同的高危因素，這可以解釋擁有理想心血管健康的人群，也同時擁有更好的肝臟健康。雖然NAFLD的全球患病率高，但是目前為止沒有特效治療藥物，治療重點是飲食和生活方式的改變[18]。飲食質量提高和身體活動量增加可以降低NAFLD概率，即使對于晚期肝病患者，保持身體活動量也可能至關重要[19]。Life's Simple 7不僅包含飲食和身體活動，還包括了血脂、血糖、血壓等其他方面的健康管理，鑒于目前并沒有簡單明了的NAFLD的健康生活管理目標，因此可以借鑒Life's Simple 7預防以及干預NAFLD患者。

本研究的優勢：①NHANES的研究人群龐大且多樣化，結果可推廣到普通成年人。②本研究通過CAP識別肝脂肪變，相較于B超、CT和FLI，其是NAFLD更敏感的診斷技術。本研究的局限性：①本研究的設計是橫斷面的，只能解釋NAFLD與Life's Simple 7之間的相關性，二者之間的因果關系必須通過縱向研究證實。②Life's Simple 7在血脂方面強調控制TC，而沒有TG，考慮到NAFLD組中的TG明顯要高于非NAFLD組，同時在NAFLD發病中主要也是考慮TG在肝臟中的積累[20]，因此我們認為針對NAFLD患者，應該要同時加強TG的控制。

總之，在這個以NHANES成年人群為基礎的橫斷面研究中，較好的Life's Simple 7評分與NAFLD風險降低相關。未來需要前瞻性隨機對照試驗來確定通過改善健康行為和健康因素是否可以真實降低NAFLD的發生率。推薦Life's Simple 7中這些理想的健康指標可能是一種有效的NAFLD預防和管理策略。