DBT聯合舍曲林治療伴有自殺意念的青少年抑郁癥患者的療效分析

萬德燕 董欣欣 李守春

（山東省日照市精神衛生中心心理康復科，山東 日照 276800）

全球每年約有100萬人因自殺失去生命，自殺已經成為世界范圍內導致死亡的主要原因之一[1]。自殺更是15～19歲男女死亡的第四大原因[2]。自殺已經成為一個嚴重的公共衛生問題。自殺意念（suicidal ideation，SI）是指個體的思想或意念中出現了關于自殺的念頭[3]。而Ribeiro[4]等人的研究顯示，目前導致自殺意念和自殺行為發生的原因中，抑郁癥是常見易發因素之一。我國一項關于自殺意念患病率的大樣本研究發現，有38.2%的青少年抑郁癥患者伴有自殺意念[5]。據一項針對中國中學生的Meta分析報道，約有18%的自殺意念患者曾嘗試實施自殺行為[6]。青少年因為正處于青春期，心理生理發育尚不成熟，情緒容易沖動，又加上學習壓力大，一些家長的教育引導不合理，有時不能恰當的處理與同伴的關系，而且容易模仿別人，這些都使得青少年易伴發自殺意念或行為[7]。因此，通過分析探討青少年自殺意念發生發展的原因，并早期給予合理的干預，以防止自殺行為的出現，避免悲劇的發生，具有重要的理論和現實意義。

近年來，青少年抑郁癥發病率呈不斷上升趨勢，但由于青少年神經系統發育尚不成熟，使得臨床中針對青少年的治療變得局限。研究顯示，對于青少年抑郁癥患者，單用藥物治療療效為70%～75%[8]，而在藥物治療基礎上聯合心理治療或應用心理治療為主的綜合治療可提高臨床療效[9-10]。心理治療方面，D'Anci KE[11]等研究發現，在降低自殺意念的治療上，認知行為療法和辨證行為療法均有一定的治療作用。辨證行為療法（dialectical behavior therapy，DBT），是由美國心理學家Marsha linehan教授創立的，它由傳統的認知行為療法發展而來，用于治療患者的自殺行為。它以辨證哲學和生物-社會理論作為基礎，以改變、接受為治療理念，通過正念技巧、人際效能技巧、情緒調節技巧、痛苦耐受技巧4個模組來起到治療作用。Linehan MM等[12]的研究發現，辨證行為療法運用于成人當中時，能夠減少患者自殺意圖和非自殺自傷行為的發生率。但目前，國內關于辨證行為療法應用于伴有自殺意念的青少年抑郁癥患者的相關報道還較少。因此本研究，探討辨證行為療法聯合舍曲林應用于伴有自殺意念的青少年抑郁癥患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年10月在日照市精神衛生中心住院的青少年抑郁癥患者共38例為研究對象。入組標準：①患者均符合《美國精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-V），抑郁癥診斷標準。②選取年齡在12～18歲的青少年，男女不限。③由兩名精神科主治醫師根據漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）24項版為患者評分，總分均達到20分以上；用Beck自殺意念量表－中文版（Beck Scale for Suicide Ideation，BSI-CV）[13]評估1周內患者自殺計劃和自殺想法的強度、發生頻率等，其中第4（主動自殺意念）項或第5（被動自殺意念）項中任意一項結果為“弱”及以上。④能配合量表評估及理解量表的內容。⑤本研究得到倫理委員會批準，患者和其監護人均對研究知情并簽署同意書。排除標準：①患者的診斷為非抑郁癥或者符合DSM-5中的其他精神疾病診斷。②既往或現在有自殺行為者。③既往有過物質濫用。④患者本身有軀體疾病，或者存在神經系統嚴重疾病。⑤有認知功能障礙或不能配合者。停止研究標準：①受試者本人要求。②治療中出現了嚴重的不良反應。③與研究方案相違背。④在研究過程中出現了嚴重自殺行為或其病情因需要轉至封閉病房。

1.2 方法 將38例患者隨機分為觀察組和對照組，每組19例。研究過程中無脫落病例。觀察組中男性5例，女性14例，平均年齡（15.00±1.73）歲；對照組中男性6例，女性13例，平均年齡（15.21±2.04）歲?；颊咂骄挲g為15.11歲（n=38，SD=1.87，range=12-18），均未婚。比較兩組患者的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

治療方案：觀察組用舍曲林合并辨證行為療法治療，對照組僅用舍曲林藥物治療。入院后2周內藥物治療統一為患者入院后第1天給予舍曲林50 mg/d，第1周加量至100 mg/d，2周內加量至100～200 mg/d。觀察組在舍曲林藥物治療的同時給予每周1次的辨證行為治療（心理治療師均具有相關治療資質，且在研究開始前接受過統一的辨證行為療法專門課程培訓），治療時間是每次50 min。在建立起牢固協作關系的基礎上，通過正念練習、回顧家庭作業、教授新的技能等方法，運用高度結構化的治療過程，包括正念技巧、人際效能技巧、情緒調節技巧、痛苦耐受技巧4個模組進行技能訓練。共治療6周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床療效 用HAMD-24評分減分率評定臨床療效：減分率≤25%表示為無效，減分率在25%～50%為有效，減分率在50%～75%為顯效，減分率≥75%表示痊愈，總有效率=痊愈率+顯效率+有效率[14]。

1.3.2 評價量表 ①HAMD-24共24項，共包含7個因子，應用5級（0～4分）評分的方法進行評價。HAMD是臨床用于評定患者是否存在抑郁癥狀、抑郁程度及患者抑郁情緒在治療前后的變化。評分標準：HAMD-24總分＜8分，沒有抑郁；8分≤HAMD-24總分≤20分，為輕度抑郁；20分＜HAMD-24總分≤35分，為中度抑郁；HAMD-24總分＞35分，為重度抑郁。②貝克自殺意念問卷中文版（BSI-CV），由19個條目組成，該量表答案的選項為3個，從左至右對應得分為1、2、3，分數越高，自殺意念的強度越大、自殺危險性越高。本研究選用最近1周的自殺意念得分，來評估患者對死亡的看法，以及自殺意念和自殺危險性的嚴重程度。

1.4 統計學方法 本次研究采用SPSS 24.0版本軟件對數據進行分析，計量資料（）采取t檢驗，計數資料（%）采取χ2檢驗，以P＜0.05表示參與比較的數據之間的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組HAMD-24評分對比 治療前，兩組HAMD-24評分對比，無顯著差異（P＞0.05）；與治療前相比較，治療后兩組的HAMD-24評分均下降，差異有統計學意義（觀察組患者治療前后HAMD-24評分比較的統計值：t=12.138，P＜0.001；對照組患者治療前后HAMD-24評分比較的統計值：t=7.58，P＜0.001）；且在治療第6周末，觀察組的HAMD-24評分與對照組相比下降明顯，差異有統計學意義（t=-2.168，P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組HAMD-24、BSI-CV總分、SI強度、自殺危險性的比較（分，）

表1 治療前后兩組HAMD-24、BSI-CV總分、SI強度、自殺危險性的比較（分，）

2.2 兩組治療前后BSI-CV總分、SI強度、自殺危險性的比較 兩組在治療前BSI-CV總分、SI強度、自殺危險性對比，無顯著差異（P＞0.05）；治療第6周末，兩組患者的上述評價均低于治療前，差異有統計學意義。其中，觀察組患者治療前后BSI-CV總分比較的統計值：t=16.21，P＜0.001；對照組患者治療前后BSI-CV總分比較的統計值：t=5.99，P＜0.001。觀察組患者治療前后SI強度比較的統計值：t=8.79，P＜0.001；對照組患者治療前后SI強度比較的統計值：t=5.12，P＜0.001。觀察組患者治療前后自殺危險性比較的統計值：t=11.16，P＜0.001；對照組患者治療前后自殺危險性比較的統計值：t=3.96，P＜0.001。而且在治療第6周末，觀察組的BSI-CV總分（t=-4.79，P＜0.01）、SI強度（t=-3.69，P＜0.01）、自殺危險性（t=-3.63，P＜0.01）與對照組對比下降明顯，存在顯著性差異。見表1。

2.3 兩組療效的對比 治療后，觀察組的總有效率89.47%，高于對照組（總效率63.16%），差異有統計學意義（χ2=0.038，P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組臨床效果

3 討論

在人的個體心理發育過程中，青春期是其中一個重要的過渡階段，也是心理出現急劇發展變化的時期，同時易伴發各種心理障礙[15]。青少年受遺傳因素、周圍環境、學業壓力及同伴人際關系等多種原因的影響，容易出現適應障礙、情緒不良、自殺自傷等抑郁癥狀表現為主的各種心理問題[16-18]。近年來，關于青少年因抑郁癥出現跳樓、割腕自殺等輕生行為的新聞報道已屢見不鮮。關注青少年自殺、自傷行為已經變的非常重要，這也成為全社會所面臨公共衛生問題之一[19]。青少年抑郁癥嚴重影響了青少年的學習、生活以及人際交往，甚至對青少年的生命健康構成威脅[20]。針對青少年自殺自傷行為的研究及治療已經變得非常迫切。Franklin JC等[21]研究顯示，自殺意念能預測自殺行為的發生，是其最強的預測因素之一。一項針對我國中學生的大樣本調查結果顯示，17.6%～23.5%的中學生伴有自殺意念[22]。Engstrom A[23]等人的研究發現，自殺意念通常早于自殺意圖，自殺意念、自殺的意圖以及行為的實施是逐漸進展的。因此，關注青少年自殺自傷行為，能夠早期識別伴有自殺意念的青少年抑郁癥患者，并給予積極有效的干預治療顯得尤為重要，從而使得青少年的生命健康及生存質量得到保障。

辨證行為療法最早由Linehan教授創立，以認知行為療法為基礎，應用于有慢性自殺行為的邊緣性人格障礙患者中，并取得了良好的效果[24]。辨證行為療法通過運用模塊化和分層次的方法，逐個解決治療過程中的潛在目標[25]。辨證行為療法在個體心理治療中，教授患者通過練習正念目標，練習智慧心的方法，并運用中庸之道的辨證思維去思考與行動，掌握危及生存的立即停止技巧，學會轉移注意力、自我撫慰、改善當下、接納現實的方法，練習情緒調節，建立自我掌控與預先反應的技能，在維持人際關系中多認可他人、尊重自己，使患者的主觀情緒得到改善，提高了應對消極感受的能力，最終改善了患者的抑郁情緒。通過治療達到減少情緒失控、避免消極行為發生的目的。本研究結果顯示，觀察組與對照組在治療第6周末HAMD-24評分均顯著下降，觀察組的評分與對照組相比下降更明顯（P＜0.05）。說明辨證行為療法治療青少年抑郁癥療效顯著，辨證行為療法聯合舍曲林治療相較于單一藥物治療效果更顯著，這與林信竹等人[26]關于辨證行為療法能有效緩解青少年抑郁癥患者焦慮抑郁情緒的研究結果相一致。在治療第6周末，兩組BSI-CV總分、SI強度、自殺危險性均低于治療前；且觀察組在治療第6周末，BSI-CV總分、SI強度、自殺危險性，與對照組相比，有顯著差異（P＜0.01）。這表明辨證行為療法用于治療自殺意念、自殺危險性效果明顯，能夠有效的降低自殺風險。馮映雪[27]的研究也發現，CDBT對降低青少年抑郁癥患者的自殺意念強度及自殺危險性效果明顯。而且在治療過程中，兩組患者均未出現嚴重不良反應、自殺自傷行為等，安全性好。

綜上所述，辨證行為療法用于治療伴有自殺意念的青少年抑郁癥患者效果明顯。其不僅能緩解患者的抑郁情緒，還能減少自殺意念的發生。不過，本研究仍存在一定局限性。首先，受試對象主要是青少年女性；其次，樣本總量較少，信息的獲取以及代表性有限；另外，評估時間短，沒有對自殺意念進行系統評估和長期的隨訪，缺乏系統的跟蹤分析。期待未來有更嚴謹、更大量的樣本和長期的隨訪研究，來進一步證實效果。