術(shù)前肺功能指標(biāo)與食管癌微創(chuàng)術(shù)后肺部感染的關(guān)系

肖麗霞 齊麗雯

（1 山東省肥城市人民醫(yī)院胸外科，山東 肥城 271600；2 山東省肥城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 肥城 271600）

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其病死率位居全球惡性腫瘤的第5位[1]，我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，食管癌位居我國癌癥患者死亡順位的第4位[2]，患者的5年生存率僅為19%[3]。目前，以手術(shù)根治性切除為主的多學(xué)科治療仍然是針對(duì)早期食管癌的主要治療方式，在延長生存時(shí)間、改善生存質(zhì)量等方面發(fā)揮了重要的作用，但術(shù)后感染、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)仍然是影響患者預(yù)后的主要因素[4]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，針對(duì)早中期及局部晚期食管癌患者，通過胸腹腔鏡、縱隔鏡等開展的微創(chuàng)切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[5]。相關(guān)研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比較，食管癌微創(chuàng)切除手術(shù)可以在減少術(shù)后并發(fā)癥、降低手術(shù)痛苦、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面發(fā)揮積極的作用[6]。由于食管癌根治術(shù)會(huì)對(duì)胸腔組織結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，故患者的術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高，成為了食管癌患者醫(yī)院感染的主要類型[7]，而經(jīng)胸腹腔鏡的食管癌根治術(shù)對(duì)于患者肺功能的影響則具有不確定性[8]，關(guān)于這一課題，學(xué)者在近年來開展了研究，但研究結(jié)果仍然存在較大分歧[9-10]，基于這一研究現(xiàn)狀，本研究采用回顧性研究的方法針對(duì)術(shù)前肺功能指標(biāo)與食管癌微創(chuàng)術(shù)后肺部感染的關(guān)系進(jìn)行了分析，旨在為食管癌患者術(shù)后肺部感染的預(yù)防工作提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月由肥城市人民醫(yī)院收治、符合本研究病例入選標(biāo)準(zhǔn)的198例食管癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)其術(shù)后肺部感染情況及與術(shù)前肺功能指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制訂的《食管癌診療規(guī)范（2018年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，均經(jīng)內(nèi)鏡病理活檢或術(shù)后病理檢查確診，同時(shí)具備中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)制訂的《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見精簡版（2014，北京）》中行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)指征[12]，均于同一醫(yī)院擇期行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)直至出院，臨床資料完整，均于術(shù)前行肺功能檢測。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并食管外其他部位惡性腫瘤的患者；合并慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核及急慢性肺部感染的患者；合并氣胸、胸膜炎、胸廓骨拆及發(fā)育畸形的患者；合并免疫缺陷疾病、肝腎功能不全、血液疾病及長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者；合并內(nèi)外科急癥導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)、需要急診救治的患者；術(shù)前有抗腫瘤治療史的患者；術(shù)后住院時(shí)間不足3 d的患者。

1.2 手術(shù)方法 患者均于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取左側(cè)俯臥位，于腋中線第7肋間做1.0 cm切口，于腋前線第3肋及肩胛下角線第6肋做0.5 cm切口，分別作為胸腔鏡的觀察孔和操作孔，建立人工氣胸，維持壓力在8 cm H2O左右，術(shù)中首先游離胸段食管，行淋巴結(jié)清掃后完整游離食管并切除病灶，而后沖洗胸腔并留置引流、逐層縫合切口；患者改為平臥位，于臍下做1.0 cm橫切口作為腹腔鏡觀察孔，于雙側(cè)肋弓鎖骨中線交點(diǎn)處做0.5 cm切口作為副操作孔，右副操作孔與觀察孔連線外側(cè)2 cm處做1.0 cm切口作為主操作孔，建立人工氣腹，維持壓力在12 cm H2O左右，術(shù)中自胃小彎側(cè)逐步徹底游離胃，打開膈食管裂孔。于患者左頸部做10 cm切口，游離頸段食管，延長劍突下切口并拉出游離胃，制作管狀胃與食管頸部吻合，留置胃管及空腸營養(yǎng)管后縫合切口。術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理、營養(yǎng)支持及抗菌藥物預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后肺部感染情況：通過查閱病案資料對(duì)納入患者的術(shù)后肺部感染情況進(jìn)行調(diào)查，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[13]中的術(shù)后肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：入院48 h后發(fā)生感染，患者具有咳嗽、痰黏稠臨床表現(xiàn)，肺部聽診可聞及濕啰音，同時(shí)至少滿足以下條件之一：a.發(fā)熱（≥38 ℃）。b.血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞比例增高。c.胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤性病灶。根據(jù)是否發(fā)生肺部感染將患者分為感染組和未感染組。②臨床資料調(diào)查：通過查閱病案資料對(duì)兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、病理類型、臨床分期、腫瘤位置、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、麻醉時(shí)間、留置胸管時(shí)間等臨床資料進(jìn)行調(diào)查和對(duì)比。③術(shù)前肺功能指標(biāo)調(diào)查：通過查閱病案資料對(duì)術(shù)前肺功能指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，檢測儀器為AS-507型肺功能儀（日本美能公司），檢測指標(biāo)為肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）、1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰值流量（PEF）、一氧化碳彌散量（DLCO）等的實(shí)測值占預(yù)測值的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，兩組獨(dú)立，正態(tài)，方差齊資料組間比較采用t檢驗(yàn)；樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的則納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肺部感染情況及兩組患者的臨床資料對(duì)比 198例食管癌患者，有36例患者發(fā)生肺部感染，感染率為18.18%，感染組患者的年齡、合并糖尿病比例、合并冠心病比例高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他各項(xiàng)臨床資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)的對(duì)比 感染組患者FEV1、PEF占預(yù)測值的百分比低于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他各項(xiàng)肺功能指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)的對(duì)比（%，）

表2 兩組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)的對(duì)比（%，）

2.3 胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后肺部感染相關(guān)因素分析 以兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生術(shù)后感染為因變量，采用Logistic多元回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、術(shù)前FEV1、術(shù)前PEF是胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后肺部感染的主要影響因素（P＜0.05），其中，術(shù)前FEV1、術(shù)前PEF為保護(hù)性因素。見表3。

表3 胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后肺部感染相關(guān)因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)胸腹腔鏡行食管癌根治術(shù)的術(shù)后肺部感染率仍較高，與相關(guān)研究報(bào)道基本一致[14]，術(shù)后肺部感染的高發(fā)可能與食管的特殊解剖位置和食管癌根治術(shù)式有關(guān)，食管貫穿整個(gè)胸腔，不僅與肺部、胸腔大血管毗鄰，而且具有豐富血液和淋巴循環(huán)，故行根治術(shù)的難度較大，術(shù)野和清掃區(qū)域廣泛[15]。一般來說，臨床上對(duì)于胸中上段食管癌采取頸、胸、腹三切口根治術(shù)，對(duì)于胸下段食管癌采用胸徑路根治術(shù)治療。而上述術(shù)式不僅破壞了胸廓的完整性，而且切開了膈肌、肋間肌等呼吸肌，對(duì)于呼吸功能造成了嚴(yán)重創(chuàng)傷[16]，加之全身麻醉和機(jī)械通氣等因素作用，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸功能和肺自凈功能顯著下降[17]，造成了術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的顯著上升，而感染等食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥是造成患者術(shù)后病死率居高不下的主要原因[18]，因此，綜合術(shù)前各方面因素對(duì)食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行有效的預(yù)防和預(yù)測具有重要的臨床意義。近年來的臨床實(shí)踐證實(shí)，采用胸腔鏡技術(shù)行食管癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)低于傳統(tǒng)開胸術(shù)[19]，本研究結(jié)果提示了發(fā)生感染患者在年齡、合并基礎(chǔ)疾病等方面與未感染者存在著顯著差異，這與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[20-21]，但在這些研究中還報(bào)道了吸煙史、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、胃食管反流、血漿白蛋白、合并有慢性阻塞性肺疾病、合并支氣管疾病及肺氣腫等因素也與術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，這一差異的產(chǎn)生可能與選擇的研究對(duì)象異質(zhì)性有關(guān)，本研究主要選取了無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部浸潤較少、具有微創(chuàng)手術(shù)指征的食管癌患者作為研究對(duì)象，并排除了合并嚴(yán)重肺部疾病的患者，故僅觀察到年齡、合并糖尿病、合并冠心病3個(gè)因素的差異性。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前肺功能指標(biāo)與術(shù)后肺部感染具有一定的聯(lián)系，這提示了臨床醫(yī)師可依據(jù)患者術(shù)前的肺功能對(duì)其術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并采取相應(yīng)的干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防。在近年來的研究中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，胸腔鏡食管切除術(shù)治療對(duì)患者的術(shù)后肺功能影響較小，故患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率和炎性因子表達(dá)水平均較低[22]，而關(guān)于術(shù)前肺功能指標(biāo)與食管癌術(shù)后肺部感染的關(guān)系問題，學(xué)術(shù)界則存在著一定的分歧，如劉現(xiàn)海等[23]研究發(fā)現(xiàn)，較低的MVV、FEV1、PEF、DLCO均為食管癌手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立影響因素，術(shù)前多種肺功能指標(biāo)對(duì)于預(yù)測食管癌患者手術(shù)后肺部感染均有一定的價(jià)值；但在其他針對(duì)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的研究[24]中則報(bào)道了只有術(shù)前PEF與術(shù)后肺部感染具有獨(dú)立關(guān)系，可作為預(yù)測指標(biāo)；而在本研究結(jié)果則提示了PEF和FEV1均可對(duì)患者的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。上述差異的產(chǎn)生可能與選取研究對(duì)象病情及術(shù)式、麻醉管理方式的不同有關(guān)，總體來說，不論是開胸手術(shù)還是基于腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前肺功能的異常均可對(duì)術(shù)后肺部感染產(chǎn)生影響，這源于2個(gè)方面，首先，術(shù)前肺功能可對(duì)全身麻醉下患者的肺通氣和氣道阻力產(chǎn)生影響，相關(guān)研究[25]結(jié)果顯示，食管癌患者的術(shù)前肺功能異常以小氣道阻塞性通氣功能障礙和阻塞性通氣功能障礙為主，其中，食管上段患者的比例最高，術(shù)前肺功能異常特別是存在小氣道功能異常的患者，全身麻醉術(shù)中單側(cè)、雙側(cè)通氣時(shí)的初始?xì)獾雷枇?huì)顯著升高且術(shù)中波動(dòng)較大，這一改變還與年齡、性別、病情、吸煙、空氣污染等具有一定的關(guān)聯(lián)性，這些因素可對(duì)腫瘤患者的血液黏度和小氣道功能狀態(tài)產(chǎn)生影響；其次，食管癌根治術(shù)具有手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間長、神經(jīng)肌肉創(chuàng)傷嚴(yán)重、術(shù)中開胸等特點(diǎn)，在全身麻醉、機(jī)械通氣等因素的作用下，患者術(shù)中及術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸道分泌物增加、呼吸功能下降[26]，術(shù)前肺功能較差的患者無法代償這一變化。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)食管癌患者術(shù)前肺功能的評(píng)價(jià)和干預(yù)，對(duì)于肺功能異常的患者，可酌情考慮在術(shù)前進(jìn)行呼吸肌及呼吸功能鍛煉，從而促進(jìn)其術(shù)后肺擴(kuò)張、提高通氣量、改善術(shù)后肺功能，從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后感染的目的，相關(guān)研究[27]已證實(shí)，術(shù)前強(qiáng)化肺功能可促進(jìn)患者術(shù)后有效的咳嗽排痰，從而在減少肺部并發(fā)癥方面發(fā)揮積極的作用。此外，還可考慮通過術(shù)前強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持來改善患者的術(shù)前肺功能，相關(guān)研究[28]報(bào)道稱，對(duì)于低肺功能食管癌患者應(yīng)用術(shù)前強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可在呼吸功能、增加機(jī)體儲(chǔ)備能力、提高手術(shù)耐受性等方面發(fā)揮積極的作用，達(dá)到降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果。但值得注意的是，本研究未對(duì)吸煙史、居住環(huán)境、職業(yè)暴露等可能影響術(shù)前肺功能的流行病學(xué)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，這是本研究的不足之處，將在后續(xù)研究中予以補(bǔ)充。