復方利多卡因乳膏聯合心理暗示法在兒童皮膚穿刺中的應用

鄭名輝 廖月明 于 泓

（1 漢中市中心醫院麻醉科，陜西 漢中 723000；2 漢中市中心醫院美容整形科，陜西 漢中 723000)

兒童對醫療操作的疼痛感和恐懼感是一種普遍存在的現象，這種情況可能從兒童時期一直持續到成年時期，部分患者甚至發展到拒絕疫苗接種或醫療不合作等情況[1]。皮膚穿刺所帶來的疼痛和恐懼，臨床上少有人關注，也很少有人會注意這種操作給兒童所帶來的負面影響。心理暗示法可有效降低患者焦慮程度，對緩解患者疼痛方面有著積極作用。近親屬是兒童身體成長和心理成長過程中的重要參與人，更容易被患者所接受，是心理暗示的最佳操作者。本研究擬觀察心理暗示法聯合復方利多卡因乳膏（compound lidocaine cream，CLC）對兒童疼痛評分和臨床滿意度的影響，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經漢中市中心醫院倫理委員會審批通過，所有患兒或合法委托代理人檢查前均簽署知情同意書。選擇我院2021年9月至2022年9月需住院輸液治療患兒60例，性別不限，均為能夠正常表達自己意愿的6～12歲兒童。排除標準：有影響凝血系統的血液系統疾病，嚴重心腦血管系統疾病，昏迷、神志不清者，不能合作者。采用隨機數字表法分為A組，復合利多卡因乳膏聯合心理暗示法組（n=20例）；B組，凡士林聯合心理暗示法組（n=20例）；C組，對照組，不采取干預措施（n=20例）。

1.2 方法

穿刺操作者選擇合適部位對A組涂抹利多卡因乳膏（同方藥業集團有限公司，國藥準字H20063466，規格10 g），涂抹半徑2～3 cm，厚度約2 mm，使用一次性醫用透明薄膜封包30 min，再進行穿刺操作；B組涂抹凡士林（安慰劑），半徑2～3 cm，厚度約2 mm，使用一次性醫用透明薄膜封包30 min，再進行穿刺操作；A組和B組在穿刺前均采取心理暗示法進行干預。C組不采取任何干預措施，直接進行穿刺操作。

穿刺操作者去除薄膜，消毒，選用合適蝶翼無損傷針緩慢輕柔進針，成功置針后，妥善固定，連接輸液器。為患兒穿刺的操作者和協作員應盡量固定。穿刺結束后填寫修訂版面部表情疼痛量表（the faces pain scale-revised，FPS-R）和視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），由近親屬完成操作滿意度評估表，由護理協作員完成護理操作順利程度表。

穿刺時，本研究中近親屬可采用的心理暗示法包括體態暗示、言語暗示、環境暗示、操作暗示以及行為暗示。患兒近親屬可采用以下幾種方式轉移孩子注意力。①與患兒互動做一個游戲，如親屬說出眼、耳、鼻、口等身體部位，患兒迅速用一只手指出眼、耳、鼻、口等相應部位。②給患兒講一個喜歡聽的故事、描述一件新奇的物品或唱一首喜歡的兒歌。③給患兒一定的鼓勵，告訴患兒“你是最勇敢的小姑娘/小伙子”“你是最棒的”“你能行”等。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 FPS-R 0分為完全無疼痛感；1分為偶爾感到疼痛，不影響日常生活；2分為有疼痛感，但能輕微活動，如散步；3分為有疼痛感，不能長時間活動；4分為有疼痛感，除上廁所外不能活動；5分疼痛劇烈無法自由活動。該評估量表由7張臉組成，更易被兒童理解。

1.3.2 VAS 用一條100 mm的直線，一面標有刻度，橫線的左端為0分表示無痛，右端為10分表示劇痛，患者在尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置。VAS在臨床上應用廣泛，也作為本次研究中疼痛評估工具之一。

1.3.3 親屬滿意度評估表 0分為不滿意；1分為一般滿意，不愿意再次配合；2分為滿意，可能再次配合；3分為非常滿意，非常愿意再次配合。

1.3.4 護理操作順利程度表 0分為不順利，患兒完全不配合，需家屬強行制動或穿刺不成功；1分為一般順利，患兒并不配合，穿刺較難；2分為順利，患兒比較配合，穿刺順利；3分為非常順利，患兒非常配合，穿刺非常順利。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行相關統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組基礎資料比較 3組患者的性別比例和年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者基礎資料比較結果

2.2 3組患者FPS-R、VAS比較 與C組比較，A組、B組患者FPS-R評分和VAS評分降低（P＜0.05）；與B組比較，A組患者FPS-R評分和VAS評分更低（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者FPS-R、VAS比較結果（分，）

表2 3組患者FPS-R、VAS比較結果（分，）

注：與C組比較，aP＜0.05，與B組比較bP＜0.05。

2.3 3組患者家庭滿意度和護理順利度比較 與C組比較，A組、B組患者家屬滿意度和護理順利度評分升高（P＜0.05）；與B組比較，A組患者家屬滿意度和護理順利度評分更高（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者家屬滿意度和護理順利度比較結果（分，）

表3 3組患者家屬滿意度和護理順利度比較結果（分，）

注：與C組比較，aP＜0.05，與B組比較bP＜0.05。

3 討論

兒童患者由于年齡上的特殊性，患兒在靜脈輸液過程中往往表現出恐懼心理，不配合操作，使穿刺成功率下降[1]。家屬在患兒生病時又焦急、又心疼患兒，穿刺不順容易成為醫護沖突的爆發點。兒童皮膚穿刺較成人難度大，瘦的患兒多半血管較淺，肥胖的患兒多半血管較深，不易看見。彈性好的血管，觸摸感覺軟，易被壓癟，觸之無疼痛感；彈性差的血管，觸摸感覺硬如條索狀，不易被壓癟，觸之有疼痛感；動脈可以摸到搏動[2]。臨床護理中，如何進行及順利完成兒童的靜脈輸液或皮膚穿刺是一項挑戰性非常大的工作。

隨著舒適化醫療的倡導，心理暗示在臨床診療過程中的應用逐漸受到重視[3-4]。通過體態、行動、言語、藥物、環境、操作等多種暗示方法[5]，使患兒能夠隨著目的轉移而轉移自己的注意，可使患兒配合穿刺，提高穿刺成功率，避免沖突的發生。臨床操作者使用心理暗示法可有效降低患者焦慮程度[6]，對緩解患者疼痛方面也有著積極作用，使臨床醫護工作開展更加順利[7]。近親屬是兒童和青少年身體成長和心理成長過程中的重要參與人，更容易被患者接受，是心理暗示的最佳操作者[8]。以上研究結果支持本研究。

心理暗示法由近親屬執行，可緩解家屬焦慮心理，緩解醫患矛盾，提升家屬滿意度和護理順利度。由于患兒生病，家屬正常生活工作秩序被破壞，心情焦急，情緒易激動，通過與臨床護士的密切溝通，家屬更容易體諒醫護人員的辛苦及努力[9]。通過設身處地的同情體諒家屬，在與家屬接觸的每個環節充分流露出關懷，使家屬感到醫護人員與自己有一個共同的目的，即減輕孩子的痛苦。即使穿刺不成功，同樣也會得到絕大部分家屬的理解，家屬滿意度和護理順利度明顯升高，避免沖突的發生[10]。CLC可滲透完整皮膚，是一種達到真皮層的淺表鎮痛劑，具有操作簡便、安全性高、不良反應少等優點。其藥物濃度和劑量在真皮層隨著涂抹時間的延長而逐漸增加。CLC為酰胺類局部麻醉藥物，主要通過阻止神經生理傳導過程中的鈉離子流，從而阻滯神經沖動的產生，達到臨床局部麻醉效果[11]。CLC在真皮層內作用于真皮層感覺神經末梢，起到感覺傳入神經阻滯作用，有效緩解穿刺引起的疼痛和不適感，增加穿刺成功率，對解決兒童注射疼痛有著不可替代的作用[12]。Aδ纖維和C纖維處于皮膚表層，兩種纖維有各自的支配密度，這兩種纖維在患者疼痛產生過程中起主要作用[13]。Nahra等[14]的研究證實Aδ纖維是短時間患者機體產生疼痛的主要纖維，Aδ纖維能提供給患者更多的感覺信息。

研究顯示，CLC的臨床成人使用推薦涂抹時間一般為40～60 min，鎮痛有效率在62.5%～92.31%，這說明不同的皮膚種類和藥物作用部位可能對CLC的麻醉作用有一定干擾作用，不同皮膚和身體部位對藥物的反應也有所不同[15]。Liu等[16]的研究發現，與成人相比，嬰兒表皮更薄，表皮屏障在生命早期呈動態成熟趨勢。考慮到兒童皮膚嬌嫩、易吸收、損傷小、患兒不易配合的特殊性，本研究將CLC的作用時間減半，縮短為30 min，結果顯示鎮痛效果明顯。而如果將CLC在皮膚停留的時間繼續縮短（如15 min），是否能達到相同的鎮痛效果，尚待進一步研究。此外，在一項引發老鼠皮膚炎癥的動物實驗中，研究者觀察到，CLC可一定程度的抑制皮膚炎性反應和過敏反應的發生，動物疼痛閾值和致癢閾值也明顯增加[17]，這說明CLC有一定的抗炎抗過敏作用[18]。CLC這一作用可降低患者皮膚紅腫和不適的發生率，拔除留置針后穿刺口恢復可能更快，但是本研究并未納入觀察，需進一步研究。

綜上所述，CLC聯合心理暗示法可降低兒童皮膚穿刺時的疼痛感，提升家屬滿意度和護理順利度。