無阿片麻醉在婦科腔鏡手術的臨床應用研究

張春瑩 王 婷 趙亞琳 廖美想 高思思 潘鳳婷 趙明園

（1 右江民族醫學院附屬醫院麻醉科，廣西 百色 533000；2 右江民族醫學院研究生學院，廣西 百色 533000）

隨著醫學治療技術的提高，外科手術向著微創的方向發展。在婦科腔鏡手術中，建立CO2氣腹及頭低腳高的體位，會導致腹腔內壓力升高、迷走神經興奮、心血管應激反應增強等，影響呼吸及循環[1]，所以手術鎮痛發揮著重要的作用。阿片類鎮痛藥物是臨床最為廣泛的鎮痛藥物，但阿片類藥物易發生不良反應，給患者帶來不愉快的術后體驗。阿片類藥物還存在成癮的風險，嚴重的將導致患者死亡[2]。此外，隨著各領域對阿片類藥物不良反應的關注度不斷提高，麻醉醫師致力于尋求新技術，通過多模式鎮痛減少阿片類藥物的使用，促使患者術后能夠更快的康復[3-4]。我院基于臨床實踐研究了無阿片麻醉應用于婦科腔鏡手術的可行性，為圍手術期鎮痛治療提供了新的思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇2020年10月至2022年12月間在右江民族醫學院附屬醫院行全身麻醉婦科腔鏡手術患者70例，按隨機數表法將其分為兩組：無阿片麻醉組（A組）與常規阿片麻醉（B組）各35例。

納入標準：接受腔鏡手術治療；基于美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～60歲；無高血壓、無肝腎功能不全，無冠心病，心功能Ⅰ～Ⅱ級，無糖尿病，無器質性肺病。

排除標準：意識模糊或精神異常患者；藥物過敏患者；有凝血功能障礙；腹腔鏡術中轉開腹；有藥物依賴者。

患者對本次研究知情，研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關內容。

1.2 方法 麻醉前準備：患者入室后常規開放外周靜脈，行ECG、SPO2、ABP、BIS、PetCO2監測。開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液10 mL/（kg·h）。

麻醉方法：A組患者采用左側臥位進行腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪巾，選擇L2～3進行穿刺，硬膜外穿刺成功后用腰麻針進行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液順暢流出，給予15 mg羅哌卡因，退出腰麻針，放置硬膜外導管，用膠布固定穩妥，防止管道脫落，完成操作后讓患者恢復平臥位，予2%鹽酸利多卡因3 mL試驗量確定硬膜外導管通暢并在硬膜外腔，調整椎管內麻醉滿足手術水平后，依次緩慢推注咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，1 min后2%利多卡因5 mL噴喉表面麻醉，輔助呼吸2 min在可視化喉鏡下行氣管插管，連接麻醉機控制呼吸。術中靜脈麻醉維持：丙泊酚4～12 mg/（kg·h），羅庫溴銨5～6 μg/（kg·min），復合七氟烷吸入麻醉，并根據BIS值調整七氟醚吸入濃度，每隔1 h硬膜外腔注入1%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL硬膜外持續性鎮痛。B 組常規全身麻醉，靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，誘導后2 min在可視化喉鏡下行氣管插管，連接麻醉機控制呼吸。術中靜脈麻醉維持：丙泊酚4～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min），羅庫溴銨5～6 μg/（kg·min），以及復合七氟烷吸入麻醉，并根據BIS值調整七氟醚吸入濃度。縫皮時停用丙泊酚、羅庫溴銨、七氟烷等維持藥物，靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg。

術中管理：兩組氣管插管成功后連接麻醉機控制機械通氣。通氣參數：潮氣量6～8 mL/kg，吸入氧濃度50%～80%，吸入氧流量1～2 L/min，吸呼比是1∶2，呼吸頻率12～20次/min。術中根據PetCO2適當調整潮氣量、呼吸頻率及吸氧濃度。根據血流動力學調整吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的用量，使血壓波動維持在基礎值的30%以內，平均動脈壓（MAP）＞60 mm Hg，若MAP較基礎值下降或升高＞30%，給予血管活性藥物進行調整。

術后管理：患者術后均入麻醉后復蘇室復蘇，清醒后拔除氣管導管。當患者術后出現疼痛時，運用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）方法評估患者的疼痛程度，當VAS＞4分時，給予曲馬多注射液鎮痛，直至VAS評分小于4分（VAS＜4分提示鎮痛有效）。

1.3 觀察指標 記錄術中丙泊酚及七氟烷的用量，記錄患者麻醉前（T0）、插管時刻（T1）、切皮時刻（T2）、拔管時刻（T3）、術畢時刻（T4）各時點的心率、平均動脈壓，記錄手術時長、清醒時長、拔除氣管導管時間、復蘇時長、術后24 h內不良反應發生。

1.4 數據分析 采用專業軟件SPSS22.0對各類數據加以分析，計量資料的表達形式為（），數據對比用t加以檢驗；計數資料用率（%）表示，數據對比用χ2加以檢驗；P＜0.05表明存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料 對比兩組患者身高、年齡、體質量、麻醉時間、手術時間，存在的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

2.2 麻醉藥消耗量 對比兩組患者術中丙泊酚、七氟烷的平均消耗量，B組大于A組，差異有明顯的統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組丙泊酚和七氟烷消耗量的比較（）

表2 兩組丙泊酚和七氟烷消耗量的比較（）

注：與B組比較，aP＜0.05。

2.3 清醒時間、拔除氣管導管時間、復蘇時長 對比兩組患者清醒時間、拔除氣管導管時間、復蘇時長，B組大于A組，差異有明顯統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組清醒時間、拔氣管導管時間的比較（）

表3 兩組清醒時間、拔氣管導管時間的比較（）

注：與B組比較，aP＜0.05。

2.4 心率、平均動脈壓 在T0、T4時點，B組心率高于A組，在T1、T2、T3時點，B組心率低于A組，差異無統計學意義（P＞0.05）。在T0、T1、T2時點，A組平均動脈壓高于B組；在T3、T4時點，A組平均動脈壓低于B組（P＞0.05）。見表4和表5。

表4 兩組各時間點心率的比較（）

表4 兩組各時間點心率的比較（）

表5 兩組各時間點患者平均動脈壓的比較（）

表5 兩組各時間點患者平均動脈壓的比較（）

2.5 不良反應 對比兩術后24 h內兩組患者的不良反應發生率，差異有統計學意義（P＜0.05），且B組患者術后需要使用鎮痛的可能性大。見表6。

表6 兩組術后不良反應的比較[n（%）]

3 討論

為滿足舒適化醫療的需求，微創治療技術飛速發展，對圍手術期麻醉也提出了更高的標準，圍手術期麻醉不僅要有助于手術的順利實施，還要力保障患者圍手術期安全[5-6]。婦科腔鏡手術雖屬微創手術，但CO2氣腹壓力及頭低腳高手術體位會影響呼吸系統、心血管系統及血流動力[7]，術后CO2吸收易發生高碳酸血癥，增加術后不良反應的發生率。此外，由于手術為侵入性操作，許多女性患者對手術方法認知不足，極易出現焦躁、恐懼、不安等負面心理，且如果對手術麻醉效果不理解，便會對其心理造成影響[8-9]。因此，有必要針對婦科腔鏡手術的麻醉方式開展研究，在穩定其血流動力學及降低應激反應的同時，促使治療效果得到提升。

阿片類鎮痛藥物是圍手術期廣泛應用的鎮痛藥物，但阿片類藥物會發生不良反應，所以應用阿片類藥物需要監測呼吸，以便及早發現呼吸抑制。阿片類藥物使PCO2增加，對CO2通氣反應減弱。阿片類藥物還可產生惡心嘔吐等并發癥，給患者帶來不愉快的體驗。阿片類藥物還具有藥物成癮風險，嚴重的會導致患者死亡[10-11]。目前麻醉醫師都致力于通過多模式鎮痛減少使用阿片類藥物，促使患者術后能夠更快的康復[12-13]。本次研究對比兩組患者術中丙泊酚、七氟烷的平均消耗量，B組大于A組（P＜0.05）；說明無阿片麻醉可以降低麻醉藥物的使用量。對比兩組患者清醒時間、拔除氣管導管時間、復蘇時長，B組大于A組（P＜0.05）；說明無阿片麻醉體內藥物代謝清除時間短，麻醉深度可控性強，清醒時間縮短，可減輕患者圍手術期的應激反應。在T0、T4時點，B組心率高于A組，在T1、T2、T3時點，B組心率低于A組（P＞0.05）；在T0、T1、T2時點，A組平均動脈壓高于B組；在T3、T4時點，A組平均動脈壓低于B組（P＞0.05）；證明采用無阿片麻醉可以穩定患者的血流動力學。這一結果與郭云翮[14]的研究結論基本一致。對比術后24 h內兩組患者的不良反應發生率P＜0.05，且B組患者術后需要使用鎮痛的可能性大。說明使用無阿片類藥麻醉可以降低惡心嘔吐等不良反應的發生率[15]。

綜上所述，無阿片類藥物麻醉方法應用于婦科腔鏡手術效果肯定，可以提供滿意的鎮痛效果，還可有效減少并發癥發生，為患者的及早康復創造了有利條件。