維持性血液透析患者認(rèn)知功能障礙狀況及影響因素分析

沈建琴 繆立英 劉金鳳 王 惠

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

認(rèn)知是人類心理活動的一種，是指個體認(rèn)識和理解事物的心理過程。認(rèn)知功能由多個認(rèn)知域組成，包括記憶、計(jì)算、時空間定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達(dá)及應(yīng)用等方面。認(rèn)知功能障礙（cognitive impairment）泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，其程度從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆。研究表明，隨著慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的進(jìn)展，患者認(rèn)知功能障礙的患病率也逐漸升高[1]，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3倍以上[2]。MHD患者合并認(rèn)知功能障礙不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且增加住院率和病死率[3]。基于此，本研究對MHD患者認(rèn)知功能障礙情況進(jìn)行了調(diào)查，旨在分析參與認(rèn)知功能障礙發(fā)生發(fā)展的影響因素，為預(yù)防和延緩認(rèn)知功能障礙提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年1月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院行MHD治療的92例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，透析齡＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：侵入性顱內(nèi)壓監(jiān)測手術(shù)史；有精神或神經(jīng)疾病史；有重大的顱腦外傷史；服用抗癲癇藥物史；酗酒及藥物濫用史。所有患者知情并簽署知情同意書。該臨床研究符合赫爾辛基宣言，并通過醫(yī)院倫理審查。

1.2 治療方法 所有患者接受一周3次血液透析治療，治療時間4 h，血流速度200～280 mL/min，碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 mL/min，低分子肝素抗凝。

1.3 評估方法 采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估。MoCA包括注意力與集中、執(zhí)行功能、記憶力、語言能力、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力8個認(rèn)知領(lǐng)域，對受教育年限在12年及以下的被測試者加1分，最高得分30分，最終得分≥26分為正常，分?jǐn)?shù)＜26分為認(rèn)知功能障礙。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 所有患者于認(rèn)知評估1周內(nèi)血液透析前抽血送檢，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（縮寫為WBC）、血紅蛋白（縮寫為Hb）、紅細(xì)胞比容（縮寫為Hct）、血小板計(jì)數(shù)（縮寫為PLT）的檢測采用全自動五分類血細(xì)胞分析儀電阻抗法（日本希森美康公司）；血尿素氮（縮寫為BUN）、血肌酐（縮寫為SCr）、血鈣（縮寫為Ca）、血磷（縮寫為P）和血清白蛋白（縮寫為Alb）的檢測采用全自動生化儀（北京利德曼生化股份有限公司）；血清甲狀旁腺激素（縮寫為iPTH）的檢測采用化學(xué)發(fā)光法（美國貝克曼公司）；血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（縮寫為BDNF）的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑由聯(lián)科生物有限公司提供），血清標(biāo)本分裝置于-80 ℃保存，待標(biāo)本集齊后一次性檢測。嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布及方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析影響MHD患者認(rèn)知功能障礙的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 92例MHD患者根據(jù)MoCA評分分為認(rèn)知功能正常組（NCF組）和認(rèn)知功能障礙組（MCD組）。兩組患者在性別、干體質(zhì)量、透析齡、RBC計(jì)數(shù)、WBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、Alb、Ca、P、PTH、BUN、Cr方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與NCF組相比，MCD組患者年齡大、教育水平低、Hb、Hct、BDNF值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者基線資料

2.2 MHD患者認(rèn)知功能障礙的影響因素分析 先將所有指標(biāo)代入Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，年齡、教育水平、Hb、Hct、BDNF可能是MHD患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。再將年齡、教育水平、Hb、Hct、BDNF代入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡和教育水平是MHD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 MHD患者認(rèn)知功能障礙的單因素Logistic回歸分析（n=92）

表3 MHD患者認(rèn)知功能障礙的多因素Logistic回歸分析（n=92）

3 討論

CKD已經(jīng)成為全球性的公共健康問題，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人CKD的患病率為10.8%[4]。CKD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1.23倍[5]。MHD患者認(rèn)知功能障礙的患病率因篩查工具、研究人群的不同而報(bào)道不一，van Zwieten等[6]采用成套神經(jīng)心理學(xué)評估量表對676例MHD患者進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為79.4%。我國學(xué)者陳管潔等[7]采用簡明智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對467例MHD患者進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，28.7%的患者存在認(rèn)知功能障礙。在本研究中，我們采用MoCA對92例MHD患者行認(rèn)知功能評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)42例（45.65%）患者存在認(rèn)知功能障礙。

MMSE和MoCA是常用的神經(jīng)心理評估量表，是診斷認(rèn)知功能障礙的重要方法[8]。MMSE的重點(diǎn)是評估記憶和注意力，對輕度認(rèn)知功能損害的敏感性較低，MoCA涵蓋的認(rèn)知域較MMSE廣，Tiffin等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對MHD患者而言，與MMSE相比，MoCA更適合做認(rèn)知功能的篩查工具。因此本研究采用MoCA評分對患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的診斷。

MHD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多種危險(xiǎn)因素參與其發(fā)生和發(fā)展。除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、高齡和吸煙外，還有血液透析相關(guān)的危險(xiǎn)因素如尿毒癥毒素、貧血、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析相關(guān)性低血壓、高同型半胱氨酸血癥、凝血功能異常，炎癥和氧化應(yīng)激等[10-11]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)年齡大、教育水平低、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平下降的患者更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。在本研究中我們未發(fā)現(xiàn)血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素是患者認(rèn)知功能障礙的影響因素，可能原因與納入研究的患者透析充分，規(guī)律使用磷結(jié)合劑和降甲狀旁腺激素藥物有關(guān)[12]。

Drew等[13]研究報(bào)道年齡增長是MHD患者認(rèn)知功能障礙的唯一有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)因素。雖然本研究只納入了年齡為18～60歲的患者，同樣發(fā)現(xiàn)年齡是血透患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此隨著患者生存率的提高和年齡的增長，認(rèn)知功能障礙這一并發(fā)癥應(yīng)該得到醫(yī)護(hù)人員充分重視。本研究還發(fā)現(xiàn)教育水平是MHD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究表明，良好的教育水平是認(rèn)知功能的保護(hù)性因素，教育水平直接影響記憶、推理等多種能力，并以加工速度作為中介間接影響認(rèn)知能力[14]。貧血是血透患者常見的并發(fā)癥，有研究認(rèn)為貧血導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力下降，從而影響腦的代謝，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙[15]。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)重組人促紅細(xì)胞生成素治療后的CKD大鼠，隨著腎性貧血的糾正，認(rèn)知功能障礙也有不同程度的改善[16]。本研究發(fā)現(xiàn)BDNF水平下降的患者更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，這與Zoladz等[17]研究報(bào)道一致，但Shin等[18]研究發(fā)現(xiàn)血透患者BDNF水平顯著高于普通人群。BDNF在血液透析認(rèn)知功能障礙中的作用還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，MHD患者認(rèn)知功能障礙患病率高，年齡、教育水平是MHD患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中我們應(yīng)采取有效措施預(yù)防和延緩MHD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。