婦科圍手術期抗菌藥物強化管理的效果

黃哲人 徐曉黎 張 妍

（1 蘇州大學附屬第三醫院婦產科，江蘇 常州 213000；2 蘇州大學附屬第三醫院醫務處，江蘇 常州 213000）

抗菌藥物的合理使用在外科手術中尤為重要，因其可以降低患者感染的發生率和病毒變異所產生的干擾，是提高外科手術療效、減少藥物不良反應的關鍵[1-2]。在我國，抗菌藥物管理采取“兩架馬車”式政策，即行政管理與醫療技術管理并駕齊驅，通過法規、政策、干預方案等對醫療機構有所干預，搭建規制政策框架，管理、指導和監督醫療機構加強自身的抗菌藥物規范化使用行為。我院實行抗菌藥物合理應用強化管理，并引入抗菌藥物使用強度（AUD）這一概念[3]，其以平均每日每百張床位消耗抗菌藥物的DDD數表示，AUD=（DDDs/用藥總人時間）×100[4-5]，是目前監測抗菌藥物使用情況的最重要指標之一。婦科疾病涉及陰道、宮頸，常伴有大量的細菌和真菌，因此婦科手術易并發生殖系統感染性疾病、腹腔內感染等，這是制約婦科手術治療成功的一個因素，其發生率較高，且一旦并發細菌感染，必然對患者的預后造成不良影響，增加患者醫療負擔，更甚者會導致菌群失調、二次感染等。因此，婦科圍手術期抗菌藥物強化管理至關重要。本研究選取經腹或腹腔鏡各類全子宮切除術，包括含子宮切除的各類婦科惡性腫瘤手術患者200例，實行抗菌藥物合理應用強化管理，旨在推進抗菌藥物應用的合理化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 基于2021年1月至2022年12月婦科病房全部出院患者相關數據分析，選取經腹或腹腔鏡各類全子宮切除術，包括含子宮切除的各類婦科惡性腫瘤手術患者200例。將患者分為對照組與試驗組。對照組（2021年1～12月，n=100）未采用抗菌藥物強化管理，患者因婦科惡性腫瘤于我院住院手術行全子宮切除術，平均年齡（56.33±10.58）歲，開腹手術69例，腹腔鏡手術31例，均為Ⅱ類切口。試驗組（2022年1～12月，n=100）采用抗菌藥物強化管理，患者因婦科惡性腫瘤于我院住院手術行全子宮切除術患者100例，平均年齡（57.12±9.46）歲，開腹手術65例，腹腔鏡手術25例，均為Ⅱ類切口。納入標準：婦科惡性腫瘤手術切除全子宮患者；術前無全身性感染性疾病；非孕期、哺乳期對象；有完整的抗菌藥物使用記錄以及手術記錄。排除標準：臨床資料欠完整者；合并肺病、血液疾病、免疫疾病、內分泌系統疾病者；有精神、心理障礙患者；存近期重大手術史；有藥物、乙醇濫用者。

1.2 方法 對照組未采用抗菌藥物強化管理。試驗組采用抗菌藥物強化管，即通過行政干預、宣傳、技術相結合，建立專科的標準化可分析的數據結構形式呈現效果評價分析。參考《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》《抗菌藥物臨床應用指導原則》，回顧性分析入組患者圍手術期抗菌藥物使用指標，評價抗菌藥物使用情況，并記錄結果。

1.3 觀察指標 比較兩年婦科病房AUD，并對比兩組患者圍手術期使用抗菌藥物準確率、術后最高體溫、住院時間、住院費用等指標。根據婦科預防性應用抗菌藥物的原則確定抗菌藥物的評價標準。抗菌藥物選擇：預防性抗菌藥物通常為一代、二代頭孢菌素，涉及陰道手術可加用甲硝唑，在婦科圍手術期，患者發生手術部位感染時才用頭孢曲松（第三代頭孢菌素）。上述情況適合于婦科Ⅱ類切口。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件處理數據。計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組住院時間比較 兩組患者在年齡、手術時間等臨床資料、腹腔鏡手術比例方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。試驗組住院時間（11.50±3.84）d，較對照組（13.58±4.02）d明顯縮短（P＜0.05）。兩組患者在術后最高體溫、停止抗生素治療時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者年齡、圍手術期使用抗生素準確率比較

表2 兩組患者臨床手術情況及住院情況比較（）

表2 兩組患者臨床手術情況及住院情況比較（）

2.2 試驗組與對照組圍手術期用藥合理性比較 在采用抗菌藥物強化管理后，試驗組圍手術期抗菌藥物采用準確率（95.00%）明顯高于對照組（65.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。對照組的不合理用藥原因主要是給藥時機不當19例、藥物選擇不當15例、給藥間隔不正確1例，試驗組主要為給藥時機不當4例、藥物選擇不當1例。

2.3 試驗組與對照組患者住院總費用比較 試驗組住院總費用（32 154.82±7 076.22）元，對照組住院總費用（34 678.58±9 773.80）元。見表2。試驗組平均住院費用明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 科室年度DDD累計值及AUD比較 2021年度婦科病房DDDs為13338.8，AUD為64.85，2022年度婦科病房DDDs為12564.28，AUD為52.69，2022年AUD較2021年度明顯下降。見表3。

表3 科室年度DDD值比較

3 討論

在防治婦科病原菌感染方面，常單獨或與聯合使用抗菌藥物。合理的抗菌藥物使用對臨床治療和預防感染起到積極作用，反之，不合理的抗菌藥物使用不僅會增加細菌的耐藥性，加重原發病，延長住院時間，造成醫療資源巨大浪費[6]。Jim O'Neil在2014年發布的細菌耐藥報告Antimicrobial resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations中指出，現階段全球每年死于耐藥菌所致的感染約有70萬人，如果無有效的應對措施，到2050年，將有1 000萬人死于耐藥菌感染。全球GDP將減少2.0%～3.5%，經濟損失達到100萬億美元[7]。有研究顯示，目前我國因感染而死亡的病例中，近85%是耐藥菌株所致[8-9]。隨著抗菌藥物耐藥性的不斷發展以及新型藥物研發的速度減緩，自20世紀90年代，多個國家紛紛在醫療衛生機構實施抗菌藥物管理計劃（antimicrobial stewardship programs，ASPs）[10]和感染控制項目（infection control programs，ICPs）[11]，在優化治療方式、結果和成本的同時監測藥物的使用情況，目的在于規范抗菌藥物的使用、減少藥物不良反應、降低細菌耐藥性、改善臨床治療效果、降低醫療資源浪費。成功的ASPs主要涵蓋教育／指南、處方審核、信息反饋和藥物循環利用等，是多環節的高效組合。

抗菌藥物的合理運用是指安全、有效、經濟的藥物使用。有研究顯示，圍手術期合理使用抗菌藥物，可預防、降低感染性疾病的發生。但圍手術期使用抗生素常存在不合理用藥現象，譬如用藥療程過長、藥物選擇錯誤、無指征聯合用藥等。通常情況下，婦科圍手術期抗生素用藥原則如下[12]。①給藥時間：術前0.5 h。②給藥劑量：覆蓋整個手術過程以及術后4 h。③預防性使用抗菌藥物療程：24～48 h。④對手術時間過長、術中出血過多等情況，應適當追加劑量或延長使用時間，必要時應選用治療藥物。婦科術后感染的抗菌藥物治療用藥原則如下。①抗菌藥物治療指征明確：明確感染癥狀和體征，微生物培養陽性。②盡快明確病原菌，在病因尚未明確的情況下給予廣譜抗菌藥物治療。③根據疾病發展、抗菌藥物特點給予廣譜抗菌藥物。④一般感染病程在體溫恢復和癥狀消失后72 h內。⑤聯合使用抗菌藥物時，應選擇敏感菌不同或藥理特性不同的兩種藥物。通過本研究發現，對照組中發現給藥時機不當19例、藥物選擇不當15例、給藥間隔不正確1例，在采用抗菌藥物強化管理之后，試驗組主要為給藥時機不當4例、藥物選擇不當1例。可見，采用抗菌藥物強化管理之后，臨床用藥時機、藥物選擇、給藥間隔等主要問題得到了明顯改進，對于仍存在的不合理現象，應加強監督，進一步提高患者抗菌藥物的使用規范性。

使用強度數值（AUD）是監測抗菌藥物臨床應用情況的重要指標，可反應不同群體間抗菌藥物使用情況。《抗菌藥物臨床應用指導原則2015年版》[14]提示綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。我院為三級甲等綜合性醫院，參照綜合醫院要求執行。本研究結果顯示，在采用了抗菌藥物強化管理后，2022年年度婦科病房抗生素使用強度為52.69，符合國家標準，且較2021年明顯下降，說明婦科抗菌藥物使用情況大為好轉。試驗組圍手術期抗菌藥物使用準確率高于對照組，并且試驗組住院時間、住院總費用均少于對照組，提示抗菌藥物強化管理可有效提高抗菌藥物合理利用率，其行政干預效果顯著，并在一定程度上節省了大量的醫療資源，具有較高的經濟學意義。

本研究分析，抗菌藥物強化管理主要通過以下3個方面提高了圍手術期抗菌藥物合理使用率：①通過定期開展抗菌藥物知識技能培訓，醫師加深了對圍手術期使用抗菌藥物的認識，加強對抗菌藥物作用機制的理解，從源頭上盡量避免不合理用藥。②通過強有力的行政監測，加強抗菌藥物分級管理，從而規范醫師用藥行為，確不同級別醫師的使用權限，確保行政干預的可持續性。③完善個體化合理用藥方案，確保臨床用藥有據可依，力爭供給面和需求面相平衡。

總之，采用的合理用藥干預措施具有有效性和可行性，從臨床的需求出發，尋找出存在的問題，結合行政干預和技術干預，減少了醫院單病種的治療費用，縮短患者住院時間及總費用，提升臨床抗菌藥物使用的合理率，具有節約衛生資源等深遠的社會意義。然而，抗菌藥物的規范化使用是一項需要長期堅持的工作，如何鞏固現有成果，督促已存在問題的改進，建立抗菌藥物臨床應用的長效管理機制，是本單位下一研究重點。