腸梗阻胎兒圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局的高危因素分析

蘇丹 徐一鳴 劉端

鄭州大學第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科 鄭州 450052

胎兒腸梗阻是常見的消化道畸形,產(chǎn)前超聲診斷腸梗阻的準確率高[1-2]。新生兒病死率與腸梗阻的部位及術后短腸綜合征相關[3]。鑒于孕期無法明確梗阻的部位及累及腸管的范圍[4-5],本文在產(chǎn)前診斷排除染色體異常及多發(fā)畸形的前提下,在外科治療明確腸梗阻類型后,回顧性分析胎兒的圍產(chǎn)期資料,探討影響腸梗阻胎兒不良預后的高危因素。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2015-01—2021-12于我院產(chǎn)科分娩的腸梗阻胎兒的圍產(chǎn)期資料。納入標準:(1)均經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為腸梗阻。(2)均經(jīng)外科手術明確腸梗阻類型。排除標準:(1)產(chǎn)前診斷提示染色體異常。(2)合并其他結(jié)構(gòu)異常的多發(fā)畸形。最終共102例納入分析。分娩孕周37.2周(范圍:30～41周),出生體質(zhì)量2 800g(范圍:1 360～4 680 g),羊水指數(shù)243.50 mm(范圍:72～476 mm)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(2022-220-01)。

1.2研究方法統(tǒng)計資料包括妊娠期超聲羊水情況、產(chǎn)前診斷結(jié)果、四維超聲及入院超聲結(jié)果,孕周、出生體質(zhì)量、腸梗阻類型、產(chǎn)前胎動及胎心監(jiān)護情況、分娩方式及妊娠結(jié)局。胎兒缺氧的判斷標準:產(chǎn)前胎心率顯著異常、胎動明顯減少,以及產(chǎn)前超聲胎兒血流異常。不良結(jié)局標準:新生兒窒息、缺血缺氧性腦損傷、嚴重感染,以及死亡。腸梗阻類型:環(huán)狀胰腺并十二指腸梗阻及先天性腸閉鎖。先天性腸閉鎖分為4型[6],Ⅰ型:膜狀閉鎖。Ⅱ型:盲端閉鎖,纖維索帶相連。Ⅲ型:Ⅲa 盲端閉鎖,腸系膜缺如。Ⅲb蘋果皮樣閉鎖。Ⅳ型:多發(fā)性閉鎖。根據(jù)新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局分為不良結(jié)局組(n=32)和對照組(n=70)。比較2組間的圍產(chǎn)期臨床特征,采用Logistic多因素回歸分析影響腸梗阻胎兒圍產(chǎn)期不良結(jié)局的高危因素。

2 結(jié)果

2.1臨床特征和影響腸梗阻胎兒圍產(chǎn)期不良結(jié)局的單因素分析2組羊水指數(shù)、分娩方式的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不良結(jié)局組的孕周和體質(zhì)量低于對照組,Ⅳ型腸閉鎖及產(chǎn)前胎兒缺氧的發(fā)生率占比高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組腸梗阻胎兒的臨床特征及圍產(chǎn)期不良結(jié)局的單因素分析

2.2影響腸梗阻胎兒圍產(chǎn)期不良結(jié)局高危因素Logistic回歸分析將表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量,將是否發(fā)生不良結(jié)局作為因變量,進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,腸閉鎖Ⅳ型及產(chǎn)前胎兒缺氧是腸梗阻胎兒發(fā)生不良結(jié)局的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 腸梗阻胎兒圍產(chǎn)期不良結(jié)局的影響因素

3 討論

既往研究認為,腸梗阻胎兒預后不良的因素主要有早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、合并其他畸形、膿毒癥,以及手術并發(fā)癥[7-9]。基于胎兒腸梗阻常合并染色體異常、嚴重心臟畸形或多發(fā)畸形,影響出生后的治療和預后,本研究均經(jīng)過產(chǎn)前診斷及咨詢,未將染色體異常及多發(fā)畸形的病例納入。由于產(chǎn)前無法判斷腸梗阻類型,缺乏圍產(chǎn)期資料,故本研究通過對102例腸梗阻胎兒的圍產(chǎn)期資料進行回顧性分析,以探討影響腸梗阻胎兒不良預后的高危因素。結(jié)果顯示,腸閉鎖Ⅳ型預后不良的風險明顯高于腸梗阻的其他類型;胎兒缺氧與新生兒不良結(jié)局密切相關。而2組的孕周及出生體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義,表明孕周及出生體質(zhì)量不是腸梗阻胎兒預后不良的主導因素。

腸閉鎖Ⅳ型為多發(fā)性腸閉鎖,近年來對其術后并發(fā)癥的研究較多,由于術后短腸綜合征風險較高,腸道吸收能力差,術后長期腸外營養(yǎng)可導致膽汁淤積及敗血癥,是腸閉鎖預后最差的一型[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅳ型腸閉鎖胎兒圍產(chǎn)期的不良結(jié)局與新生兒窒息、多器官功能障礙、新生兒感染有關。11例Ⅳ型腸閉鎖的病例中,5例圍產(chǎn)期死亡。其中,2例患兒因多器官功能障礙最終死亡;1例出生后無哭聲,膚色發(fā)紺、高度腹脹,重度窒息死亡;2例術中探查多發(fā)性腸閉鎖合并腸穿孔,放棄治療。存活6例中,3例出現(xiàn)胎糞性腹膜炎、多發(fā)腸閉鎖、腸穿孔、膿毒血癥,2例出現(xiàn)新生兒感染、腦白質(zhì)發(fā)育不良、心肌損傷。

胎兒宮內(nèi)缺氧是圍產(chǎn)期不良結(jié)局的高危因素,文獻報道多例腸梗阻胎兒宮內(nèi)急性缺氧,出現(xiàn)死胎、新生兒窒息死亡等不良結(jié)局[12-13],我們的研究與之一致。本研究中,不良結(jié)局組中有6例宮內(nèi)缺氧病例行擇期剖宮產(chǎn),術前麻醉達成后胎心率減慢至50次/min;胎兒大腦中動脈PI值偏低、靜脈導管a波反向;胎心監(jiān)護基線平直。其中3例出現(xiàn)新生兒重度窒息、缺血缺氧性腦病。Ⅳ型腸閉鎖的3例中,1例胎動減少,胎心監(jiān)護基線平直,胎兒出生后合并膿毒血癥,心肌及肝功能損傷;1例羊水Ⅲ°污染,新生兒窒息、呼吸衰竭;1例胎動減少,胎心率增快至170次/min,新生兒重度窒息死亡。胎兒宮內(nèi)缺氧可以通過孕期的嚴密監(jiān)測及早識別,當胎動明顯減少,胎心監(jiān)護和(或)胎兒血流出現(xiàn)異常時,應該考慮到胎兒宮內(nèi)缺氧可能,針對有高危因素的胎兒,及時終止妊娠,做好新生兒復蘇的準備,有助于改善妊娠結(jié)局。有資料顯示,胎兒宮內(nèi)缺氧可能與羊水中膽汁酸濃度過高有關[15],其預測價值還需進一步證實。

綜上所述,腸梗阻胎兒在產(chǎn)前應規(guī)范化管理,產(chǎn)時需密切監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況,選擇合適的分娩時機及分娩方式,降低新生兒窒息和缺血缺氧性腦病等圍產(chǎn)期并發(fā)癥風險,對于改善腸梗阻胎兒的預后有重要臨床意義。

利益相關聲明:本文所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明,蘇丹:設計并起草論文,實施研究,采集并分析數(shù)據(jù);徐一鳴:技術及材料支持,對論文作審閱;劉端:分析、解釋數(shù)據(jù)。