胃癌根治術后患者發(fā)生腹腔感染的相關因素分析

劉圣文 趙春臨

鄭州大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450052

我國胃癌的發(fā)病率和病死率分別高居全部惡性腫瘤的第2、3位[1]。目前根治性手術仍是胃癌綜合治療的重要一環(huán)。由于胃癌患者的免疫力低下,加之手術創(chuàng)傷等,術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,其中最常見的并發(fā)癥是腹腔感染,可延長患者的住院時間、增加醫(yī)療費用,甚至導致死亡[2-3]。因此,探討胃癌根治術后患者發(fā)生腹腔感染的相關因素,并采取針對性防治措施,是有效降低腹腔感染風險和改善患者預后的關鍵[4]。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2018-06—2021-06于我院胃腸外科行胃癌根治術治療的胃癌患者的臨床資料。選取50例術后發(fā)生腹腔感染的患者作為感染組,另選取同期術后未發(fā)生腹腔感染的50例患者作為非感染組。術后腹腔感染的診斷標準:(1)患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、明顯腹膜炎體征,伴有白細胞或中性粒細胞明顯升高。(2)腹腔引流液或穿刺液細菌培養(yǎng)陽性。(3)腹部超聲、CT 等影像學檢查,或經(jīng)再次手術探查證實存在腹腔內(nèi)感染(如膿性滲出、腹腔膿腫等)。(4)腹腔引流持續(xù)時間>1 周,引流量>200 mL/d。不具備上述標準的患者納入非感染組。

1.2研究方法

1.2.1 基線資料調(diào)查 設計基線資料填寫表,收集患者的性別(男、女)、年齡(<60歲、≥60歲)腫瘤部位(上1/3、中1/3、下1/3)、腫瘤直徑 (<5 cm、≥5 cm)、TNM 分期(Ⅰ期、Ⅱ～Ⅳ期)、貧血(是、否)、低蛋白血癥(是、否)、糖尿病(是、否),以及手術方式(開腹、腹腔鏡)、切口長度(<10 cm、≥10 cm)、術中出血量(<200 mL、≥200 mL)、手術時間(<3 h、≥3 h)。

1.2.2 危險因素分析 對行胃癌根治手術患者的基礎資料先行單因素分析,將其中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸分析,最終確定胃癌根治術后患者發(fā)生腹腔感染的獨立危險因素。

2 結果

2.1胃癌根治術后腹腔感染相關因素的單因素分析單因素分析結果顯示,術前合并低蛋白血癥及糖尿病、切口長度、手術時長與胃癌根治術后發(fā)生腹腔感染有關,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 胃癌根治術后腹腔感染相關因素的單因素分析[n(%)]

2.2胃癌根治術后腹腔感染危險因素的Logistics回歸分析將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素進一步納入 Logistic 回歸分析。結果顯示,合并低蛋白血癥、合并糖尿病、切口長度≥10 cm是影響胃癌根治術后發(fā)生腹腔感染的獨立危險因素。差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表2。

表2 胃癌根治術后發(fā)生腹腔感染的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

雖然內(nèi)鏡等診斷技術已在我國普及開展,但由于目前尚未進行全國性胃癌篩查[5],故進展期胃癌的比例仍高達80%以上,因此,以根治性手術為主的綜合策略仍是目前胃癌治療的主要模式[6]。盡管胃癌根治術的質(zhì)量和圍術期的管理水平取得了顯著提升,但術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高[7-8]。其中術前并存疾病、手術創(chuàng)傷、術后長時間的禁食等,均可導致機體免疫能力下降,造成術后腹腔感染,不但延長住院時間,而且可因感染性休克、多器官功能衰竭而威脅患者的生命。因此,針對易發(fā)生術后腹腔感染的患者,需要對相關因素進行分析,并采取相應防治措施,最大限度降低術后腹腔感染的發(fā)生率和復發(fā)率,提升患者的生存率[9]。

Chen等[10]的研究發(fā)現(xiàn),與開腹手術比較,腹腔鏡胃癌根治術具有術中出血量少、住院時間短、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。但Inokuchi 等[11]的薈萃分析表明,腹腔鏡輔助遠端胃切除術組和開放手術組間的腹腔膿腫發(fā)生率差異不顯著。有研究結果顯示,手術時間較長是影響胃癌根治術后腹腔感染發(fā)生率的獨立危險因素,因為較長的手術時間意味手術較為困難,或術中發(fā)生了醫(yī)源性損傷,或與術者的經(jīng)驗和工作量相關[12-13]。部分學者[14]認為,貧血會影響患者的免疫屏障,術后易受病原菌侵襲,通常會在圍術期進行輸血,以改善患者的貧血狀態(tài),降低術后感染率。但有研究[15]認為,輸血可抑制機體 T 細胞的數(shù)量和功能而降低免疫功能,增加術后感染率。林文君等[16]則觀察到,手術時間延長和切口較大,可增加術中出血量和術后術區(qū)滲血的概率。若未及時將出血引流干凈,凝血塊有助于細菌大量繁殖而引發(fā)腹腔感染。亦有文獻資料顯示,聯(lián)合臟器切除與術后腹腔感染呈正相關[17-18]。即便如此,當腫瘤侵犯鄰近臟器時,為達到R0 切除,聯(lián)合切除仍被確定為胃癌根治性手術患者長期生存的最重要指標[19]。關于糖尿病患者容易發(fā)生術后感染,可能與脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)皮細胞損傷和功能障礙、血小板功能異常、血管粥樣硬化等生理機制導致的吻合口和殘端血供不良增加瘺的發(fā)生風險,以及高血壓和糖尿病常常并存,共同導致血管損傷有關[20-21]。J?nsson 等[22]指出,膠原蛋白合成取決于組織氧合,因此血液供應不足時可干擾吻合口愈合。Li 等[23]學者亦認為,術前低蛋白血癥是患者術后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

本研究通過病例對照分析,探討了影響胃癌根治術后患者發(fā)生腹腔感染的相關因素。結果顯示,術前合并低蛋白血癥、合并糖尿病和切口長度是影響胃癌根治術后發(fā)生腹腔感染的獨立危險因素,差異有統(tǒng)計學意義。關于手術時長不是影響胃癌術后發(fā)生腹腔感染的獨立危險因素,可能與本研究為單中心數(shù)據(jù)造成的部分偏倚有關。因此,建議實施胃癌根治術的醫(yī)生,盡量通過縮短術前住院時間、減少院內(nèi)感染的機會,并采取有效措施糾正低蛋白血癥、控制血糖,改善患者的免疫功能等,在規(guī)范操作的前提下,縮短手術切口、手術時間,以最大程度降低術后腹腔感染的風險[24]。

綜上所述,合并低蛋白血癥、合并糖尿病、切口長度≥10 cm是胃癌根治術后發(fā)生腹腔感染的危險因素。針對上述各種危險因素,需要外科醫(yī)生術前積極糾正患者的合并癥,在不影響規(guī)范手術操作的前提下盡量縮短手術切口和手術時間,以有效降低術后腹腔感染的發(fā)生概率。本研究來自單中心機構,樣本量有限,具有一定局限性,因此選擇性偏差可能導致部分數(shù)據(jù)存在偏倚。今后需進行多中心、大樣本研究,進一步探討影響胃癌根治術后腹腔感染的危險因素,為臨床提供參考。