微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合單純開顱血腫清除術(shù)與單純開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血并腦疝效果對(duì)比研究

張永

河南方城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 方城 473200

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)多發(fā)生于中老年群體,具有起病急驟、進(jìn)展快等特點(diǎn);發(fā)病后,因血腫占位效應(yīng),可造成部分腦組織受壓,極易引發(fā)腦疝,危及患者生命安全[1-3]。開顱血腫清除術(shù)(craniotomy to clean hematoma,CCH)是臨床治療HCH合并腦疝的常用手段,可有效清除血腫,改善神經(jīng)功能,但單純CCH對(duì)部分患者效果欠佳[4]。研究發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)穿刺引流治療HCH合并腦疝患者,可有效清除血腫,快速緩解顱內(nèi)壓[5]。本研究對(duì)收治的82例HCH并腦疝患者的臨床和隨訪資料進(jìn)行分析,以比較微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合CCH和單純CCH的近期效果,為臨床選取治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-10—2022-10我院神經(jīng)外科收治的82例HCH并腦疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合HCH并腦疝的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],并經(jīng)頭顱CT、MRI掃描證實(shí)出血部位為基底節(jié)區(qū)。(2)首次發(fā)病,發(fā)病時(shí)間<6 h。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腦血管畸形、重要臟器功能不全、凝血功能障礙,以及出血破入腦室的患者。(2)存在精神、免疫系統(tǒng)和全身性感染疾病的患者。(3)未完成隨訪者。共納入82例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的HCH并腦疝患者,根據(jù)治療方法分為微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合CCH組(A組)和單純CCH組(B組),各41例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[7-8]患者入院后均予以控制血壓、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂、脫水、降低顱內(nèi)壓等。A組:依據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果確定出血和腦疝部位。避開重要腦血管及功能區(qū),以血腫最大層面的中心選擇穿刺點(diǎn)、路徑和靶點(diǎn)。全麻,常規(guī)消毒、鋪巾。將YL-1型血腫粉碎穿刺針穿刺進(jìn)入血腫腔。負(fù)壓抽吸原血腫量的 30%～60%。留置穿刺引流管接閉式引流裝置。然后實(shí)施CCH:在血腫最大層面中心的體表投影做相應(yīng)長度的切口和骨窗。避開重要腦血管及功能區(qū),依次切開硬腦膜、皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔。清理其內(nèi)的瘀血,嚴(yán)密止血,使用去甲腎上腺素和生理鹽水混合液徹底沖洗血腫腔。留置引流管、縫閉硬腦膜,復(fù)位、固定骨瓣,縫閉頭皮切口。 A組術(shù)后將尿激酶3萬～5 萬 U用無菌生理鹽水稀釋后經(jīng)穿刺引流管注入血腫腔內(nèi)。夾管3～4 h開放,2次/d。B組實(shí)施單純開顱血腫清除術(shù)。2組均根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果適時(shí)拔出引流管。

1.3觀察指標(biāo)和效果評(píng)價(jià)(1)血管內(nèi)皮功能和神經(jīng)因子:分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)抽取患者的靜脈血3 mL,以3 000 r/min離心10 min(r=8 cm),分離血清。酶聯(lián)免疫法測定血管升壓素(AVP)、血管生成素(Ang-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)血管內(nèi)皮功能水平。以化學(xué)發(fā)光法測定神經(jīng)肽(NPY),以放射免疫法測定膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)神經(jīng)因子含量。(2)術(shù)后3個(gè)月時(shí),依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[9](NIHSS)評(píng)價(jià)治療效果:NIHSS評(píng)分較術(shù)前下降>90%,病殘度達(dá)0級(jí),為治愈。NIHSS評(píng)分較術(shù)前下降50%～90%,病殘度達(dá)1～3級(jí),為改善。NIHSS評(píng)分較術(shù)前下降10%～50%,為緩解。未及上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=(治愈+緩解+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1血管內(nèi)皮功能和神經(jīng)因子術(shù)前2組患者的血清AVP、Ang-1、VEGF水平,以及NPY、GFAP、S100β含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前降低,其中A組患者的上述指標(biāo)均低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的血管內(nèi)皮功能、神經(jīng)因子指標(biāo)比較

2.2治療效果A組患者的治療總有效率為95.12%,高于B組的78.05%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

HCH的病理機(jī)制主要是在長期高血壓的影響下,腦動(dòng)脈血管壁脆性增大、彈性減弱,當(dāng)患者情緒激動(dòng)或劇烈活動(dòng)血壓升高時(shí),可致血管破裂出血;若未及時(shí)進(jìn)行干預(yù),可使顱內(nèi)壓急劇升高而引發(fā)腦疝,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[10]。其中CCH因具有良好的術(shù)野、操作便捷、可于直視下清除血腫,以及能有效解除腦組織受壓、減輕腦實(shí)質(zhì)損害、改善患者預(yù)后等優(yōu)勢,已成為治療HCH并腦疝患者的一種主要手段。有研究結(jié)果表明,HCH并腦疝患者在發(fā)病<6 h內(nèi)實(shí)施CCH,可有效清除血腫、糾正腦組織缺氧、緩解腦組織受壓狀態(tài),重建局部微循環(huán)[11]。但僅通過CCH治療,術(shù)前準(zhǔn)備用時(shí)較長,易錯(cuò)失最佳救治時(shí)間窗,影響預(yù)后。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)無需切皮鉆骨,僅通過小孔穿刺,即可于較短時(shí)間內(nèi)清除大部分血腫,有利于盡早緩解腦組織受壓,在受壓腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷前,降低顱內(nèi)壓,改善腦組織血供,為治療爭取寶貴時(shí)間[12]。但亦有學(xué)者指出,僅通過微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療,難以充分清除血腫和恢復(fù)血腫周圍半暗帶的供血,造成氧化物、自由基團(tuán)產(chǎn)生,引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng),加重患者病情[13]?；诖?本研究參考文獻(xiàn)[11]對(duì)HCH并腦疝患者實(shí)施微創(chuàng)穿刺引流術(shù)聯(lián)合CCH治療,以期能進(jìn)一步提升整體治療效果。

有研究指出,HCH病情進(jìn)展與AVP、Ang-1、VEGF等多種細(xì)胞因子密切相關(guān),其中AVP與腦血管正常收縮相關(guān),VEGF可促進(jìn)血管形成,Ang-1能維持內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定。當(dāng)腦組織受血腫壓迫時(shí),AVP、Ang-1、VEGF均會(huì)大量分泌,以緩解機(jī)體缺血狀態(tài)[10]。當(dāng)腦組織受損時(shí),機(jī)體血清NPY、GFAP、S100β表達(dá)可大幅升高。監(jiān)測其含量可掌握機(jī)體腦損傷程度。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后A組患者的血清AVP、Ang-1、VEGF水平,以及NPY、GFAP、S100β含量均較B組低,而且治療總有效率高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦表明了微創(chuàng)穿刺引流與CCH聯(lián)合治療HCH并腦疝患者,有助于調(diào)節(jié)機(jī)體血管內(nèi)皮功能,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),并進(jìn)一步提高治療效果。分析其原因在于,微創(chuàng)穿刺引流能于極短時(shí)間內(nèi)將顱內(nèi)大部分血腫清除,有效解除腦組織受壓狀態(tài),避免腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷;再聯(lián)合CCH治療,更有利于進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體血管內(nèi)皮功能,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述,微創(chuàng)穿刺引流與CCH聯(lián)合治療HCH并腦疝患者,對(duì)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、改善腦血流速度、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、提高治療效果具有積極意義。