全腹腔鏡根治性全胃切除術中應用自制切口保護牽開器套裝挑肝裝置效果分析

周航遠 劉光輝 孫俊鋒

鄭州大學第一附屬醫院胃腸外科 鄭州 450052

自從1999年Uyama等[1]報道了首例腹腔鏡全胃切除術以來,腹腔鏡根治性全胃切除術(total laparoscopic radical gastrectomy,TLRG)已成為目前食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)中SiewertⅡ和Ⅲ型局部進展期胃癌的標準手術方法[2]。食管-空腸端側吻合是TLRG的難點及關鍵點之一,肝臟左外葉通常會阻擋食管裂孔術區的視野,增加了Renx-en-Y吻合重建消化道時的難度和風險;而良好的手術視野對避免誤傷術區重要血管等組織,保證TLRG順利進行至關重要[3-4]。鑒于此,本研究自制了一種新型切口保護牽開器套裝挑肝裝置,用于TLRG中手術視野的顯露,以期降低手術難度,減少并發癥風險。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一臨床資料回顧性分析2021-01—2022-02我院胃腸外科行TLRG治療的胃癌患者的臨床資料。納入標準:(1)SiewertⅡ和Ⅲ型局部進展期AEG患者。(2)均由同一組醫生成功完成TLRG。排除標準:(1)有慢性肝損傷、病毒性肝炎、肝硬化肝臟疾病史,以及酗酒和上腹部手術史者。(2)合并嚴重基礎疾病、病例資料不完整者。本研究共納入51例患者,男43例,女8例;年齡62.1歲(范圍:39～75歲)。BMI 23.9 kg/m2(范圍:17.9～31.2 kg/m2)。TNMⅠ期11例(21.6%)、ⅡA期6例(11.8%)、ⅡB期7例(13.7%)、Ⅲ期27例(52.9%)。本研究經院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法氣管插管靜吸復合麻醉,患者取仰臥分腿位,標準5孔法行手術操作,見圖1。按照日本第5版診療指南在腔鏡下完成胃周血管離斷及D2淋巴結清掃[2]。60 mm微創腔鏡切割吻合器距幽門2～3 cm處離斷十二指腸球部。經劍突下正中5 cm縱切口置入切口保護牽開器(一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器,型號:ⅡA-3B-50×150,廈門施愛德醫療械有限公司),見圖2。將包裹荷包鉗的手套套在切口保護牽開器上,并重建氣腹。將荷包鉗置于腫瘤上緣上方約3 cm處,穿入荷包線,超聲刀離斷食管,撤除荷包鉗取出標本。把切口保護牽開器密封蓋蓋于切口保護牽開器上,再次建立氣腹。將腸鉗通過切口保護牽開器密封蓋上5 mm抗反流孔置入腹腔內,放置在肝臟左外葉的臟面,注意避免戳破肝臟。在腹腔外用巾鉗將腸鉗的手柄根據肝臟被挑起的滿意程度固定于布巾合適位置上,見圖3。以密封蓋上抗反流孔為支點,利用杠桿原理,通過巾鉗對腸鉗手柄向下牽拉的力量,使肝臟被挑起而獲得良好的手術視野,見圖4。吻合完成后將腸鉗和挑肝裝置撤出。

圖1 戳卡及切口位置

圖2 切口保護牽開器(右)及其密封蓋(左)

圖3 腸鉗通過切口保護牽開器密封蓋5 mm抗反流孔插入腹腔內,體外用巾鉗將腸鉗手柄固定于布巾合適位置上,利用杠桿原理將肝左葉挑起。

圖4 腸鉗放置在肝臟左外葉的臟面,可獲得良好手術視野。

2 結果

本研究中,51例患者均順利完成了TLRG,并獲得良好的手術視野。制作挑肝裝置所需時間為11.1s(范圍:9.0～14.0s),抵釘座放置時間為14.0 min(范圍:10.0～18.0 min),術中出血量為112.0 mL(范圍:20.0～400.0 mL),手術時間為219.7 min(范圍:142.0～310.0 min)。雖然患者的轉氨酶均于術后第1天出現一過性升高,但均在正常值上限3倍以內,并于術后第3、5天逐漸降至正常水平。見圖5。

圖5 術前及術后轉氨酶變化情況

3 討論

獲得良好的手術視野對上腹部腹腔鏡手術安全順利進行非常重要,許多學者嘗試了不同的方法,以解決撥開肝臟暴露手術視野的問題。Nathanson(Nathanson's retractor, NR)牽引器因為其簡便性被廣泛應用于腹腔鏡胃癌根治術中,但NR牽引器對肝臟的持續壓迫可增加肝淤血、出血等并發癥的發生風險。Tamhankar等[5]報道了1例由于長時間使用Nathanson法牽引肝臟導致術后肝功能異常升高的病例,并被影像學檢查結果證實。他們將牽引肝臟導致的肝損傷分為三類:輕度充血損傷、外傷性實質破裂和遲發性肝壞死。其中最常見的類型是繼發于肝實質充血的輕度充血損傷。一般情況下這種損傷是可逆的,損傷的嚴重程度主要取決于牽拉的持續時間和持續淤血的肝組織的數量。基于這些理論,Kitajima等[6]建議在使用 NR 時可通過減短肝回縮的持續時間,或定期松開牽引器,或改變牽引位置以預防肝功能受損。我們在臨床實踐中開發的新型切口保護牽開器套裝的挑肝裝置,可隨時輕松將腸鉗取出或插入,避免肝臟持續受壓。雖在術后第1天觀察到轉氨酶一過性升高,但所有病例均未發生肝功能異常損害。

硅膠圓盤的應用也非常廣泛,不同學者提出了不同的圓盤使用方法。Shibao 等[7]利用一種硅膠圓盤和蛇形牽引器相結合的肝回縮方法,獲得了滿意的手術視野;而且由于圓盤與肝臟接觸的受力面積大,因此對術后肝功能的影響較小。其不足之處是需要一個額外的戳孔。Hachiya等[8]發明了一種使用硅膠圓盤和針鉗牽拉肝臟的方法,其優點是穿刺位置選擇在預切口位置,無需額外穿刺點。但此方法暴露手術視野的效果與穿刺點位置的選擇密切相關,需要有一定經驗的醫師操作,而且為了保證良好的視野有時需要多次調整穿刺位置。Goel等[9]將V型肝懸吊術(V-LIST)用于Roux-en-Y胃短路手術中,將Penrose引流管固定于肝胃韌帶和腹壁上。雖可獲得較好的視野且無需額外切口,但用于TLRG中打開肝胃韌帶后,手術視野的暴露效果將下降,甚至失去作用,故Penrose引流管固定的位置需進一步探討。Welsh等[10]的研究結果顯示,與 NR法比較,磁性肝回縮法在取得較好暴露效果的同時,亦縮短了減重手術后的疼痛和住院時間。但磁性牽開器在夾緊肝臟時由于受力面積小,存在撕裂小部分肝組織的風險。本研究將自制的一種新型切口保護牽開器套裝挑肝裝置,用于行TLRG治療的胃癌患者。可以隨時調整腸鉗手柄位置,制作挑肝裝置所需時間僅需9.0～14.0 s,手術視野的暴露效果滿意。不但有效降低了手術難度和并發癥風險,而且無需額外的耗材和戳孔。

綜上所述,在TLRG中行食管-空腸端側吻合時,應用自制的一種新型切口保護牽開器套裝挑肝裝置,根據杠桿原理將肝臟左外葉挑起,可充分顯露食管裂孔周圍區域的手術視野。對向食管殘端放置抵釘座和精準進行食管空腸吻合具有重要價值,而且無需額外的耗材和戳孔即可將肝左外葉牽開。是一種簡單、易行、安全、可靠的顯露手術視野的方法。