圍手術期心理支持聯合術后早期階段性康復運動指導對冠狀動脈旁路移植術后患者康復效果分析

李盼盼 張曉雅 張寒寒

河南大學第一附屬醫院心血管外科 開封 475203

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)和經皮冠狀動脈介入術(percu?taneouscoronary intervention,PCI)均是冠心病心肌缺血的有效治療手段,其中CABG能通過修復或替換梗阻的冠狀動脈,有效改善心臟心肌血供、心絞痛和患者生活質量,已成為一種常用的外科治療技術[1-2]。但心臟康復需要一個長期的過程,CABG圍術期根據患者的病理、生理、心理等特點,采用科學的心理、生活行為和康復活動等干預措施,對鞏固手術效果、預防心血管等不良事件、改善患者術后生活質量具有重要意義。本研究通過病例對照分析,以探討圍手術期心理支持聯合早期康復運動對CABG后患者康復的效果

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2022-03我院心血管外科行CABG治療的73例患者的臨床資料。納入標準:(1)符合CABG擇期手術指征,并由同一組醫生順利完成手術。(2)年齡 35～70 歲。(3)認知及交流功能正常。 排除標準:(1)存在嚴重術后并發癥。(2)有急性心肌梗死、心力衰竭、糖尿病等病史,以及開胸手術史。(3)術前存在視力或聽力受損、智力或運動功能障礙,以及患其他可能會影響觀察結果的相關疾病病史。研究共納入符合標準的冠心病心肌缺血患者73例。按照不同圍術期管理方法分為常規護理及康復干預組(對照組,36例)和在常規護理干預的基礎上實施心理支持聯合術后早期階段性康復運動指導組(觀察組,37例)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法對照組:患者入院后完善各項入院檢查,根據醫囑規范用藥,改善患者的心、肺功能和對手術的耐受性,規避心絞痛發生風險。囑患者戒煙酒,指導其進行腹式呼吸、有效咳嗽、練習床上大小便等訓練。做好備皮、備血、禁食水、皮試等術前常規護理。術后做好ICU及住院期間的病情監測,及時發現并配合醫生處理危急情況。密切觀察切口、管道引流等情況,準確記錄24 h出入量,遵醫囑做好糾正血容量不足等治療。依據術前心功能等級和手術方案,制訂常規康復活動計劃,適時開展床上被動下肢屈伸、主動抬臀訓練,以及翻身、臥位活動、坐位活動和下床活動等鍛煉。指導患者開始進行腹式、縮唇等呼吸鍛煉。配合營養師指導患者進高蛋白、低鹽、低脂,易消化食物等。出院前對患者及其家屬做好用藥、日常保健、運動和合理飲食等常規出院指導。觀察組:(1)心理支持。部分患者缺乏對CABG過程及結局不確定性的客觀認知,術后因受疼痛、切口大、管路多等因素影響,臥床時間長、自理能力低,圍術期易發生不同程度的焦慮、抑郁等心理應激反應,嚴重影響手術進程及術后恢復。患者入院后護理人員應及時與其溝通,態度親切,多應用鼓勵性語言,讓其表達內心訴求,增強患者對護士的親近感和信任感,樹立對手術和康復效果的信心。全面評估影響患者心理和錯誤認知的原因,及時開展針對性心理疏導。耐心解答患者的疑慮,宣教CABG治療冠心病的有關知識和術后入住ICU、早期開展康復活動的重要意義。通過圖片、視頻等途徑展示治療過程和ICU病房情況,使其盡快熟悉環境和治療流程,消除因陌生感產生的抑郁、焦慮不良情緒。請CABG術后恢復效果較好的病友與患者交流,以消除其對手術安全性和效果的擔心。說明鎮痛措施的安全性和良好效果,解除患者對術后疼痛的顧慮。指導患者通過深呼吸訓練、意念注意力轉移法、肢體運動放松法、呼吸運動減壓法,以及聽音樂、聊天等方式解壓,進一步減輕患者焦慮、抑郁不良情緒[3]。(2)術后早期康復活動指導。術后24 h即開始實施早期階段性康復活動訓練方案。起始階段以被動活動為主,由運動康復醫師協助患者活動肘、肩、髖、腘關節, 并按摩四肢肌肉。30 min/次, 1 次/d。加強階段以床上主動活動為主,在運動康復醫師的輔助指導下,患者取床旁坐位, 自主完成大關節、腕、踝、掌指等關節的伸曲活動。30 min/次, 2次/d。第三階段為床上過渡至床下活動。借助護欄或康復器材,嘗試坐起或短時間站立,2 次/d。第四階段過渡至自主活動。運動康復醫師根據患者術前的心肺功能測定結果,開展心肺功能訓練, 如上下步梯(一層)或騎腳踏車(5～10 min/次), 2次/d。康復活動期間配合康復師采用Borg評分量表評估患者疲勞指數,在完成當次訓練且循環穩定, Borg評分12～13分及以下,保持3次,下次訓練時即可增加10%～15%。每次活動量應以不出現明顯氣短為宜。提前做好相關安全防護和急救措施。如患者感到疲憊或弱,則應降低強度或縮短鍛煉時間,延長間隔時間, 并建議輔以營養支持[4]。

1.3觀察指標及評判標準(1)術后首次下床活動時間。(2)術前及術后1個月,采用漢密爾頓焦慮量表[5](HAMA)、抑郁量表[6](HAMD)評估患者的焦慮、抑郁狀態:評分范圍分別為0～56分、0～58分,得分越高表示焦慮、抑郁狀態越差。采用多普勒超聲診斷儀測定患者的心功能:左室射血分數( LVEF)、左心室收縮末期內徑( LVESD)、6 min步行距離。(3)采用改良Barthe指數 (modified Barthel index,MBI)評價患者的日常生活能力:分數越高說明日常生活活動能力越好。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術后臨床指標觀察組患者術后首次下床活動時間為(71.43±5.14)h,短于對照組的(98.92±8.57)h,差異有統計學意義(t=17.343,P=0.000)。術前2組患者的不良情緒評分、心功能指標、日常生活能力評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1個月時,2組患者的上述指標均較術前顯著改善,其中觀察組的改善效果均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的不良情緒、心功能、日常生活能力指標比較分)

3 討論

焦慮、抑郁情緒是冠心病的獨立危險因素,不僅可影響CABG的療效,增加了手術難度,還可加重患者的癥狀和增加不良事件。CABG患者多為中老年人群,部分患者對CABG認知度較低,加之創傷應激、麻醉、疼痛、臥床、藥物等因素,易引起焦慮及抑郁等不良心理,影響其治療信心和康復鍛煉依從性[5]。文獻報道[6-7],術后早期下床活動可明顯增加左心輸出量,改善冠狀動脈血流量和全身血液供應;亦可改善患者的肺通氣和肺換氣等肺功能, 預防發生肺部并發癥;還有利于促進胃腸功能恢復和減少下肢深靜脈血栓形成的風險。因此,對行 CABG的患者鼓勵術后早期開始康復訓練,能有效達到提高生活質量、減少心血管事件發生風險和提高生活質量等目的。此外,心臟康復是一個長期、持續過程,其間除運動康復外,還涉及營養、情緒、藥物、生活方式等多方位的全面康復指導。本研究中對觀察組患者圍術期開展心理支持聯合術后早期階段性康復運動指導,經與實施常規護理和康復訓練的對照組比較,結果顯示,觀察組患者術后首次下床活動時間顯著短于對照組,術后1個月時的不良情緒評分、心功能指標、日常生活能力評分均優于對照組,差異均有統計學意義,臨床應用效果肯定。分析其主要原因為:(1)通過針對性心理支持干預,能有效緩解患者的不良心理狀態,提高其認知和配合能力,以良好的心態接受手術治療和術后綜合康復訓練[8]。(2)通過術后早期階段性康復運動指導,能夠促進患者的胃腸功能早期恢復,進一步改善心、肺功能和日常生活能力,利于減少影響疾病進展的危險因素,為CABG患者術后的早期恢復、提高其長期生存率及生活質量奠定了良好基礎。本研究不足之處是樣本量較少、術后隨訪時間偏短,將在后續研究中進一步完善,使患者最大受益。

綜上所述,CABG圍術期加強心理支持聯合早期康復運動指導等干預,能有效改善CABG患者術后焦慮和抑郁不良情緒和心功能恢復效果,并可提升日常生活活動能力。