吻合器痔上黏膜環(huán)切術聯合小“V”切口外痔剝除術與吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度混合痔隨機對照研究

張杰

鄭州市惠濟區(qū)人民醫(yī)院肛腸科 鄭州 450044

痔是最常見的肛腸疾病,混合痔約占85%,其中重度混合痔(Ⅲ～Ⅳ度)呈環(huán)狀脫出肛門外,若發(fā)生嵌頓時不能及時還納,可發(fā)生水腫、淤血,甚至壞死,嚴重影響患者的生活、工作和學習。目前臨床對重度混合痔患者多采取手術治療,以達到減輕或消除癥狀的目的[1-2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)因具有疼痛輕微、創(chuàng)傷小、患者術后恢復快等優(yōu)勢,目前已在臨床廣泛開展。但亦有文獻資料顯示,重度混合痔患者PPH術后吻合口出血率及復發(fā)率較高[3],故采取有效措施,預防術后并發(fā)癥發(fā)生風險和降低術后復發(fā)率,對改善患者的預后有重要臨床價值[4-5]。基于此,我們開展此項小樣本前瞻性研究,以初步探討PPH聯合小“V”切口外痔剝除術與PPH治療重度混合痔的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選擇2020-06—2023-01在我院肛腸科行手術治療的70例重度混合痔患者。納入標準:(1)術前均經視診、直腸指診、肛門鏡檢查明確診斷為Ⅲ～Ⅳ度混合痔,并符合本研究相關手術指征[6]。(2)肛門功能及形態(tài)正常。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標準:(1)伴有心、腦、肝等臟器嚴重器質性病變,或凝血功能障礙者。(2)伴有結直腸和盆腔惡性腫瘤、腸道炎性疾病,以及嵌頓痔、肛裂、肛瘺、頑固性便秘者。(3)治療依從性差者。采用隨機數字表法分為PPH組和PPH聯合小“V”切口外痔剝除術組(聯合組),各35例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術前常規(guī)禁飲食、備皮、清潔灌腸。PPH組:腰-硬聯合麻醉,患者取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。擴肛后置入肛門鏡觀察痔塊的部位、大小、數目,以及痔核黏膜情況和齒狀線位置。置入擴肛器并妥善固定。根據痔塊的部位在齒狀線上方2～4 cm處應用2-0滑線行黏膜下層荷包縫合一周,縫合過程中需把控好深度,避免傷及肌層。旋開PPH,在其頂部涂抹液體石蠟,送至直腸內。收緊荷包線并打結在連接桿上。隨后引出結扎線,旋緊PPH,打開保險裝置,擊發(fā)并保持擊發(fā)狀態(tài)壓迫30 s。旋開吻合器并撤出。檢查切除黏膜的完整性及吻合口出血情況。對吻合口的活動性出血點用3-0可吸收縫線“8”字縫合,退出擴張器。聯合組予以PPH聯合小“V”切口外痔剝除術:PPH操作步驟同PPH組。擴張器撤出后,鉗夾并提起殘留的外痔,在其基底部肛緣兩側做 “V”形皮膚切口。徹底剝離外痔及增生組織,暴露痔塊基底部后給予鉗夾、雙重結扎,剪去痔塊。注意避免傷及齒狀線,創(chuàng)面嚴密止血。確定無活動性出血后修整皮緣,美辛唑酮栓一粒納肛,創(chuàng)面填塞凡士林油紗條。術后保持創(chuàng)面干燥、清潔,適當增加蔬菜水果攝入量,避免進辛辣肥厚之品[7]。

1.3觀察指標及效果評價(1)肛腸動力學指標:分別于術前、術后1個月,使用合肥奧源科技發(fā)展有限公司的ZGJ-D3型肛腸壓力檢測儀測定肛管靜息壓力(resting anal pressure,ARP)、肛腸高壓區(qū)長度(high-pressure zone,HPZ)、肛管最大收縮壓(maximal squeeze pressure,MSP)。(2)術后并發(fā)癥:肛門狹窄、墜脹、出血、溢液等。(3)術后1個月評價療效[8]:肛門墜脹疼痛、痔塊脫出、大便出血等癥狀消失,無痔核遺留為顯效。疼痛、出血等癥狀明顯緩解,痔塊明顯縮小為有效。相關癥狀未見改善甚至加重,復查時痔核無變化為無效。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1肛腸動力學指標2組患者術前的ARP、HPZ、MSP水平差異無統計學意義(P>0.05);術后2組患者的ARP、HPZ、MSP水平均較術前明顯改善,且聯合組患者改善程度優(yōu)于PPH組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的肛腸動力學指標比較

2.2并發(fā)癥聯合組并發(fā)癥發(fā)生率低于PPH組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3手術治療效果聯合組手術治療總有效率高于PPH組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術效果比較[n(%)]

3 討論

內痔發(fā)展到Ⅲ度以上時多形成混合痔,表現為內痔和外痔的癥狀同時存在。隨著混合痔逐漸進展,可呈環(huán)狀脫出肛門外。若痙攣的括約肌使環(huán)狀脫出的痔塊嵌頓,又未及時還納于肛門內,可引發(fā)嵌頓的痔塊水腫、淤血,甚至壞死,引起患者強烈的疼痛感,嚴重影響其身心健康。傳統外剝內扎術是治療重度混合痔的經典術式,但存在手術創(chuàng)面較大、術中出血較多、術后疼痛較重、創(chuàng)面愈合時間較長等不足,而且易導致肛門墜脹、創(chuàng)面出血、尿潴留、肛門狹窄等并發(fā)癥[9]。PPH治療重度混合痔是使用專門設計的管狀圓形吻合器,將齒狀線2 cm以上的直腸黏膜和2～4 cm的黏膜下層環(huán)形切除,上提的同時有效固定了下移的肛墊,保護了肛門的精細排便功能,且微創(chuàng)好,術后恢復快。長期臨床觀察發(fā)現,PPH 對以內痔脫出為主的混合痔的療效顯著,但對于病程長、脫出程度嚴重的環(huán)狀混合痔,存在術后回縮不全等缺點,部分患者還需進行二次手術[10]。因此,在處理重度混合痔時,應兼顧內痔和外痔的治療。基于此,我們對重度混合痔患者開展PPH聯合小“V”切口外痔剝除術治療。經與單純PPH的療效分析比較,結果顯示,術后1個月時,聯合組患者的ARP、HPZ、MSP水平優(yōu)于PPH組,術后并發(fā)癥發(fā)生率低于PPH組,治療總有效率高于PPH組,差異均有統計學意義。充分說明PPH聯合小“V”切口外痔剝除術的良好效果和安全性。分析其原因為:(1)PPH聯合小“V”切口外痔剝除術,能徹底清除外痔,避免了單獨應用PPH未徹底處理外痔,導致肛門不平整及造成外痔殘留等弊端。有利于降低外痔相關并發(fā)癥的發(fā)生風險,降低了二次手術的概率。(2)肛腸動力學是反映術后排便功能的重要指標,監(jiān)測肛腸動力學指標變化對評估手術效果有一定意義[11-12]。PPH上提固定下移的肛墊,最大程度保護了齒狀線和肛管的微細結構及排便功能。利于維持原有的肛管-直腸壓力差,減輕手術對肛門功能造成的損害,因此可促進術后肛門功能恢復,有效提升了患者的生活質量[13-14]。但有研究顯示[15],PPH術后行小切口外痔剝除術后肛門直腸狹窄及墜脹感的發(fā)生率較高,因此,在做荷包縫合時應控制好縫合深度,規(guī)范進行各項操作,以降低肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述,重度混合痔患者采用PPH聯合小“V”切口外痔剝除術的治療效果較好,利于改善患者的肛腸動力學指標,降低術后并發(fā)癥發(fā)生。遠期效果還有待進一步擴大樣本量分析證實。