DAA入路和后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近期療效對(duì)比研究

汪翔 王華 王斌 張海龍 劉新暉

江蘇南京市江寧醫(yī)院骨二科 南京 211100

隨著老齡化問題日益嚴(yán)峻,愈來愈多的患者因股骨頭壞死、類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎、髖部骨折等疾病需手術(shù)治療[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasties,THA)為目前臨床治療嚴(yán)重髖部疾病的重要術(shù)式。資料顯示,THA可快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,避免股骨頭缺血壞死,改善患者的預(yù)后[2]。直接前入路(direct anterior approach,DAA)和后外側(cè)入路(posterolateral approach PLA)為THA常用的手術(shù)入路[3]。本研究回顧性分析行THA患者的臨床與隨訪資料,以比較DAA和PLA的近期效果,為THA入路方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-01—2022-01在本院行THA的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)X線檢查證實(shí)為Ficat Ⅳ期股骨頭壞死或嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。(2)均具備THA手術(shù)指征且初次行THA。(3)單側(cè)病變。(4)髖關(guān)節(jié)功能、股四頭肌肌力正常。(5)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重股骨近端畸形。(2)無法耐受THA或麻醉。(3)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。(4)凝血功能異常。(5)智力或精神失常。共納入90例患者,依據(jù)不同手術(shù)入路分為DAA組(30例)和PLA組(60例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉。PLA組:患者取健側(cè)臥位,以大轉(zhuǎn)子為中心作8～13 cm切口。逐層切開顯露股骨近端,離斷外旋肌群,顯露并切除后方關(guān)節(jié)囊,取出股骨頭并清理梨狀窩。顯露髖臼,打磨髖臼后植入生物型髖臼杯。顯露股骨近端,定位后以髓腔銼于前傾15°由小到大逐級(jí)擴(kuò)髓并植入股骨柄。安置適宜型號(hào)股骨頭假體,C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)滿意后,放置引流并關(guān)閉切口。DAA組:患者仰臥位,以髂前上棘下2 cm及近端2 cm為起點(diǎn)向腓骨頭方向作7 cm切口。鈍性分離臀大肌、臂中肌,于臀中肌前l(fā)/3處切斷。切開股外側(cè)肌遠(yuǎn)端暴露股骨頸,拉鉤牽開肌肉以暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。經(jīng)闊筋膜張肌與股直肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。結(jié)扎旋股動(dòng)脈分支。“T”形切開關(guān)節(jié)囊,暴露并截?cái)喙晒穷i,取出股骨頭。其余步驟同PLA組。不放置引流管。術(shù)后2組均予以抗感染、抗凝,以及預(yù)防并發(fā)癥。PLA組在術(shù)后24 h內(nèi)視情況拔除引流管。患者麻醉清醒后開始床上髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后均獲隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期及髖臼假體學(xué)指標(biāo):手術(shù)用時(shí)、切口長度、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后第1天行骨盆正位X線檢查髖臼前傾角、髖臼外展角。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后第3天采集患者空腹靜脈血 5 mL,使用ELISA法檢測疼痛因子:去甲腎上腺素(NE)、P物質(zhì)(SP)、5羥色胺(5-HT)水平。并使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度。(3)髖關(guān)節(jié)功能及外展肌力矩:分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HHS)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能(分值越高,功能越佳)。使用手持測力計(jì)測量髖關(guān)節(jié)外展肌的最大自主等距收縮,測算髖關(guān)節(jié)外展肌力矩。采用被動(dòng)角度再生試驗(yàn)評(píng)價(jià)本體感覺(3次髖關(guān)節(jié)被動(dòng)角度試驗(yàn)的均值)。(4)并發(fā)癥:術(shù)中股骨近端骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷,以及術(shù)后切口感染、假體周圍感染、關(guān)節(jié)脫位。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期及髖臼假體學(xué)指標(biāo)DAA組患者的手術(shù)用時(shí)長于PLA組、切口長度短于PLA組,術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間、髖臼前傾角、髖臼外展角均少(小)于PLA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期及髖臼假體學(xué)指標(biāo)比較

2.2疼痛因子及VAS評(píng)分術(shù)前2組患者的疼痛因子及VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天,2組患者的疼痛因子及VAS評(píng)分均較術(shù)前升高;但DAA組疼痛因子及VAS評(píng)分均低于PLA組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后疼痛因子及VAS評(píng)分比較

2.3術(shù)后HHS評(píng)分、外展肌力矩及髖關(guān)節(jié)被動(dòng)角度術(shù)后1、3、6個(gè)月,DAA組的HHS評(píng)分、外展肌力矩均高于PLA組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月患側(cè)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)角度雖均高于健側(cè),但DAA組的被動(dòng)角度均低于PLA組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后HHS評(píng)分、外展肌力矩及髖關(guān)節(jié)被動(dòng)角度比較

2.4并發(fā)癥DAA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PLA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

老年人因視力和聽力減退,行動(dòng)和反應(yīng)遲鈍,且多存在骨質(zhì)疏松等,易發(fā)生股骨頭壞死、髖部骨折等髖部疾病;非手術(shù)治療需長期臥床而引發(fā)壓瘡、肺部和泌尿系感染等相關(guān)并發(fā)癥,加之患者合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病較多,故致殘率和病死率較高[4]。THA借助置入人工關(guān)節(jié)假體以建立并恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能,因具有患者臥床時(shí)間短,可早期開始功能訓(xùn)練,有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等優(yōu)勢,已在臨床廣泛開展[5]。THA有前方入路、外側(cè)入路,以及后方入路等多種入路方式,其中最常用的入路方式是PLA和DAA[6-7]。

本研究通過病例對(duì)照分析,比較了DAA和PLA行全THA的近期效果,結(jié)果顯示,DAA組的切口長度短于PLA組,術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間,以及髖臼前傾角、髖臼外展角均少(低)于PLA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明DAA更有益于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。其原因?yàn)?(1)PLA術(shù)中需要從后方繞過股骨大轉(zhuǎn)子逐層切開暴露關(guān)節(jié)囊及其包裹的股骨頭,因此手術(shù)切口較大。而且為充分顯露髖關(guān)節(jié),還需剝離、切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌等周圍肌群進(jìn)入關(guān)節(jié)囊,故創(chuàng)傷較大、出血量較多,影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]。(2)DAA是從前方經(jīng)肌肉間隙暴露髖關(guān)節(jié),對(duì)關(guān)節(jié)周圍肌肉的損傷程度較輕,因此創(chuàng)傷較小,有利于優(yōu)化髖臼假體學(xué)指標(biāo)[9]。本研究中,術(shù)后第3天時(shí),2組患者的疼痛因子及VAS評(píng)分均較術(shù)前升高,但DAA組上述指標(biāo)均低于PLA組。而且術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí),DAA組的HHS評(píng)分、外展肌力矩均高于PLA組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示DAA可減輕患者的術(shù)后疼痛程度,有利于早期下床康復(fù)訓(xùn)練及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

接受THA治療的患者多為老年群體,神經(jīng)系統(tǒng)退化,本體感覺下降,加之手術(shù)創(chuàng)傷,進(jìn)一步損傷了患者的本體感覺功能,增加其跌倒與關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí),DAA組髖關(guān)節(jié)被動(dòng)角度均小于PLA組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PLA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明DAA有益于患者本體感覺恢復(fù)和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。其原因?yàn)?(1)DAA最大程度地保留了髖周組織的完整性,對(duì)肌力、本體感覺感受器的破壞最小,故對(duì)患者本體感覺的影響最輕。(2)DAA不用切斷髖關(guān)節(jié)周圍的外展肌,有效保留了髖關(guān)節(jié)后方軟組織的完整性,故能有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

關(guān)于DAA組手術(shù)用時(shí)長于PLA組,可能與DAA較PLA對(duì)股骨側(cè)面術(shù)野的暴露較差,增加了術(shù)中操作的難度有關(guān)。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的提高,手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。

綜上所述,與傳統(tǒng)PLA比較,經(jīng)DAA實(shí)施THA,具有創(chuàng)傷小,有益于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能、本體感覺功能恢復(fù),以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢。但關(guān)于DAA與PLA的遠(yuǎn)期療效,后續(xù)還需延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步深入分析。