睪丸鞘膜惡性間皮瘤5例臨床分析并文獻復習

李錚 王軍 賈占奎

鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科 鄭州 450052

惡性間皮瘤是致死率較高的漿膜惡性腫瘤,有關睪丸鞘膜惡性間皮瘤的報道罕見。自1957年被首次報道以來,國內外的睪丸鞘膜惡性間皮瘤病例報道約300例[1-4],目前國內外缺少較統一的治療方案。本研究通過對5例收治的睪丸鞘膜惡性間皮腫瘤患者的臨床資料進行分析,以總結診療經驗,提升療效。現報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2012-01—2022-10我院收治并經病理檢查確診為睪丸鞘膜惡性間皮瘤的5例患者的臨床資料。3例行手術治療,2例因遠處轉移采取化療。患者的臨床資料見表1。

表1 5例患者的臨床資料

2 討論及文獻復習

惡性間皮瘤是來源于間皮細胞的一種罕見的預后極差的隱匿性惡性腫瘤,好發于胸膜、腹膜、睪丸鞘膜或心包膜等,極少見于睪丸鞘膜間皮,發病率不到間皮瘤的1%[5]。

惡性間皮瘤的發病年齡大多在50歲以上,僅有10%的患者在25歲以下,發病率隨年齡增長而增加,最高年齡段是60～80歲[6]。石棉暴露是本病最可能的環境致病因素之一[7];長期精液囊腫、鞘膜積液、腹股溝疝等睪丸區域的病史和手術史也有諸多報道。其他可能的危險因素包括創傷、感染、慢性炎癥、接觸化學品或重金屬、吸煙、飲用水中的溴酸鉀、染色體異常,以及腎病綜合征等;或有惡性間皮瘤及泌尿生殖系統腫瘤家族史、個人癌癥史(包括膀胱癌、結腸癌或前列腺癌)、影響睪丸鞘膜的良性腺瘤樣腫瘤史[5]。Testa等[8]的研究提示,BAP1基因位點的種系突變與胸膜間皮瘤具有很大相關性,盡管缺少相關研究數據,但考慮到睪丸鞘膜的發育過程與胸腹膜的淵源,仍有理由推測該基因可能在睪丸惡性鞘膜瘤的發病中起作用。本研究中,病例2和病例3均有曾長期從事建筑類相關工作,有明確石棉接觸史。病例3有睪丸鞘膜積液史,并于確診本病前1年行睪丸鞘膜翻轉術。

患者通常無特征性臨床表現,就診的患者中約50%有鞘膜積液,36%有睪丸腫物,6%有腹股溝疝,3%有附睪炎[9]。約4%的病例累及雙側睪丸,約1/3的患者存在遠處轉移。最常見的是淋巴結轉移,腹股溝淋巴結是首要累及的部位,其次是肺轉移和肝臟轉移[4]。故有必要對可疑患者進行睪丸外的全面檢查。患者病程長短不一,長者可達數年。本研究病例中的首發癥狀包括腹股溝無痛腫大腫物、睪丸鞘膜積液、陰囊內或睪丸旁伴或不伴疼痛腫塊等。其中3例發生淋巴結和遠處轉移,分別是腎上腺(病例2)、腹股溝淋巴結和骨骼(病例3)、腹壁(病例4),符合文獻描述。

陰囊超聲的圖像特征包括鞘膜積液,伴結節狀或斑塊狀腫塊,鞘膜壁內部結構呈實性或囊實性。彩色多普勒表現為高血管性病變,鞘膜可增厚或充血[10]。CT對于睪丸腫瘤的特異性不如MRI,部分患者的CT可呈陰性表現,但可用于診斷遠處轉移,特別是評估腹膜后淋巴結的病理狀態。MRI掃描可見睪丸鞘膜壁表面多發小結節或彌漫性增厚及贅生物。腫瘤在T2加權成像上可表現為高信號或低信號,增強圖像中可出現明顯強化[11-12]。PET-CT對于疾病的診斷、分期、預后,以及管理均有積極作用[13]。影像表現為睪丸鞘膜壁有贅生物尤其是高血運的患者,需考慮到此診斷。

病理診斷需仔細評估組織學、免疫組化特征,有時還需結合分子特征進行輔助診斷。大體標本上,睪丸鞘膜通常出現有多個實性結節和乳頭狀贅生物。組織學上,惡性間皮瘤可分為上皮型(可呈現乳頭狀、管樣腺泡狀或實體狀)、肉瘤樣型(梭形細胞為主,具有顯著的細胞異型性)和雙相型(兩者兼有)。上皮型最常見,占60%～75%,雙相型占20%～40%,肉瘤樣型最少[14]。睪丸鞘膜間皮瘤與胸膜間皮瘤具有相似的免疫組化特征,其中腎母細胞瘤蛋白抗體(Wilms tumor antibody,WT1)、細胞角蛋白7(cytokeratin-7,CK7)、鈣網膜蛋白(calretinin)、EMA、D2-40和血栓調節蛋白染色呈陽性,細胞角蛋白5/6(cytokeratin5/6,CK5/6)可變陽性,癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白20 (cytokeratin-20,CK20)、BerEP4染色呈陰性,對確診有重要提示意義[15-16]。在分子水平,睪丸鞘膜惡性間皮瘤總體上和胸、腹膜惡性間皮瘤具有相似的基因改變譜,其中最常見的突變基因為NF2、CDKN2A和BAP1。近年來新發現的免疫標記物(MTAP、BAP1、SOX6等)對診斷也有重要幫助[16]。

由于缺乏特征性的臨床癥狀、影像學表現、腫瘤標志物,術前很難確診,多誤診為鞘膜積液和睪丸腫瘤。大多是在手術時發現血性鞘膜積液、睪丸鞘膜內白黃色結節、乳頭狀贅生物,或睪丸鞘膜纖維化增厚,行病理檢查得以確診[5]。本研究中的5例患者均由腫物切除術后病理確診。也可通過術前活檢或細針穿刺細胞學檢查確診[3]。

手術、放化療和免疫治療等是治療睪丸鞘膜惡性間皮瘤的主要方式。對局限性未發生遠處轉移的患者,經腹股溝根治性睪丸切除術是首選的治療方法[17]。有研究表明,在無輔助治療情況下,對確診淋巴結轉移的患者行廣泛盆腔和腹膜后淋巴結切除術,可延長患者的生存期[18],而機器人輔助手術更利于術后恢復[19]。對晚期患者多建議行化療或聯合放療,有時可聯合手術。鑒于睪丸鞘膜與腹膜存在發育過程和組織學上的同源性,睪丸鞘膜間皮瘤的放化療方案可參考腹膜間皮瘤,故多學科協作診療模式對本病的診治具有重要意義。有研究已證明培美曲塞聯合順鉑的治療效果,若效果不佳或患者不耐受,吉西他濱可作為二線藥物替代[18]。此外,有文獻報道貝伐單抗聯合培美曲塞和順鉑可顯著改善患者的生存期[20],提示分子靶向治療和免疫治療也可能是潛在的治療手段。尚無明確證據表明術后放療可延長患者生存期,其目的很大程度上僅限于緩解癥狀。總體而言,放化療對改善疾病生存期的作用有限。

本病容易復發和轉移,預后較差,影響預后的因素包括年齡、組織學分型,以及是否發生轉移等,建議長期隨訪。一項最新的151例研究中,患者的中位生存時間為72.5個月。腫瘤的完整切除及術后標本切緣陰性對改善預后至關重要[21]。本研究中病例1和病例4術后均有較好的預后,提示確診后早期、積極手術治療可有效改善患者的預后。此外,可疑淋巴結的清掃對提升治療效果也有重要意義。