改良Miccoli手術治療分化型甲狀腺癌的效果及安全性

程麗芳

河南濮陽縣人民醫院普外科 濮陽 457100

甲狀腺癌是臨床最常見的甲狀腺實體惡性腫瘤,其中乳頭狀癌和濾泡狀腺癌統稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC),約占成人甲狀腺癌的90%以上[1]。目前,DTC的手術方式主要有常規開放甲狀腺手術、頸部無瘢痕腔鏡手術和Miccoli腔鏡輔助下手術(改良Miccoli),無論采取何種術式,最小手術范圍為患側腺葉切除和中央區淋巴結清掃已基本達成共識[2]。本研究通過對60例行患側腺葉切除和中央區淋巴結清掃術的DTC患者的臨床資料進行分析,探討改良Miccoli手術對DTC患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-10我院行患側腺葉切除和中央區淋巴結清掃術的60例DTC患者的臨床資料。納入標準:(1)均經術前超聲、CT、甲狀腺細針穿刺活檢,以及術中冰凍切片和術后病理檢查結果確診為單側DTC。臨床分期Ⅰ～Ⅱ期。(2)年齡<55歲的初次手術者。排除標準:(1) 存在嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全及血液系統功能障礙者。(2)臨床和隨訪資料不完整和治療依從性差的患者。按照手術方法不同分為改良Miccoli手術組(觀察組)和常規開放甲狀腺手術組(對照組),每組30例,2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]氣管插管全麻,患者仰臥,肩部墊高,后仰頭部,充分暴露頸部。對照組實施常規開放甲狀腺手術:經頸橫紋做長約 5～8 cm 橫弧形切口,逐層切開皮膚、皮下組織與頸闊肌。游離并牽開皮瓣,打開頸白線、拉鉤拉開頸前肌群,超聲刀切斷甲狀腺峽部。鈍性游離、顯露患側甲狀腺腺葉。常規切除患側腺葉后行中央區淋巴結清掃(功能性頸淋巴結清掃)。徹底止血后留置引流管,縫合切口。觀察組實施改良Miccoli術:于胸骨切跡上兩橫指處做2.0 cm的弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織與頸闊肌。適當游離并牽開皮瓣,打開頸白線牽開頸前肌群。置入5.0 mm腔鏡。腔鏡輔助下擴大操作空間,充分暴露患側甲狀腺腺葉。超聲刀切斷甲狀腺峽部,將患側腺葉向對側稍加牽開,緊貼腺體以超聲刀切斷甲狀腺中靜脈、上動靜脈和下動靜脈,切除患側腺葉,清掃中央組淋巴結,注意保護喉返神經、甲狀旁腺。徹底止血后置管引流,縫合切口。術后2組均予以常規抗感染治療。

1.3觀察指標(1)術中情況和術后臨床指標:切口長度、手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數量、術后24 h的視覺模擬評分法(VAS)[5]評分,以及術后引流量、住院時間。VAS評分范圍0～10分,分值越高表示疼痛程度越重。(2)炎性應激反應指標:分別于術前、術后第3天,檢測血清白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP) 和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(3)統計術后并發癥發生率和隨訪12～18個月期間的復發率。

2 結果

2.1術中情況和術后臨床指標2組患者的手術時間、淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者的切口長度、術中出血量、術后24 h的VAS評分,以及術后引流量、住院時間均短(少)于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中情況和術后臨床指標比較

2.2手術前后的IL-6、TNF-α、CRP水平2組患者術前的IL-6、TNF-α、CRP水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第3天,2組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均較術前升高,其中觀察組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的IL-6、TNF-α、CRP水平比較

2.3術后并發癥發生率和隨訪期間的復發率2組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。所有并發癥均經過對癥處理后恢復正常。術后隨訪期間2組患者均未發生復發。

表4 2組患者術后并發癥發生率比較

3 討 論

甲狀腺癌是臨床最常見的一種內分泌惡性腫瘤,近年來其發病率呈明顯上升趨勢,總發病率已居我國惡性腫瘤的第7位,女性位于第4位,其中90%以上為DTC,手術是首選的治療方案[6]。常規開放甲狀腺手術因頸部明顯切口瘢痕不同程度影響美觀,尤其會給瘢痕體質的患者造成心理壓力。完全腔鏡手術雖然美容效果佳,但存在操作空間小、淋巴結清掃存在盲區,不利于規范淋巴結清掃?；诖?Miccoli等[7]學者針對完全腔鏡手術的不足,于1997年開展了腔鏡輔助-Miccoli甲狀腺手術。國內近年來亦采用改良Miccoli手術治療DTC,并取得了良好的效果[8]。

本研究通過對行患側腺葉切除和中央區淋巴結清掃術的60例DTC患者的臨床資料進行分析,探討了改良Miccoli手術和常規開放甲狀腺手術治療DTC的臨床效果。結果顯示,2組患者的手術時間、術中淋巴結清掃數,以及術后并發癥發生率的差異均無統計學意義。但改良Miccoli手術的切口長度、術后住院時間均短于對照組,術中出血量、術后引流量均少于對照組,術后24 h的VAS評分和術后第3天時的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組。以上差異均有統計學意義,而且術后隨訪期間2組患者均未發生復發。與有關研究的結果基本一致,充分表明了改良Miccoli手術用于DTC患者的安全性和有效性[9]。其原因在于:(1)常規開放甲狀腺手術的操作空間大、手術視野良好,可在肉眼直視下進行手術操作,故有利于術中清掃淋巴結和減少手術時間。但切口位置較高且長(6～8 cm),還需大范圍游離皮瓣。故術中出血量和術后引流量較多、患者術后疼痛感較重。(2)IL-6是重要的促炎細胞因子,有調節免疫、增強T細胞繁殖能力。TNF-α是一種炎癥介質,有加速巨噬細胞生成的作用。CRP為一種炎癥急性期應激因子。甲狀腺手術作為應激源,可引起機體產生炎性應激反應,使IL-6、TNF-α、CRP水平升高,且升高水平與機體的炎性應激反應程度呈正相關。改良Miccoli 術的切口位置較低且小(2.0 cm),又無需大范圍游離皮瓣;同時腔鏡的鏡頭及光源照明可將術野清晰放大在監視器屏幕上,有利于術者術中進行各項精準操作和對比鄰神經、血管,以及重要組織的辨識和保護。故可減輕手術創傷和機體的炎性應激反應,促進患者術后恢復[10]。

為保證甲狀腺手術的治療效果和安全性,無論何種術式,實施中均應注意:(1)嚴格掌握改良Miccoli 術的指征,規范進行手術操作。(2)術中需暴露喉返神經全程,以防對喉返神經造成永久性損傷。對甲狀腺上下動脈進行處理時,盡量靠近腺體,對其分支逐一進行結扎,以保護甲狀旁腺的血供。對不能明確是否是甲狀旁腺的組織,應行術中冰凍切片檢查。(3)建議應用術中神經探測技術和甲狀旁腺的保護手段,以最大程度降低喉返神經和甲狀旁腺術中損傷風險。(4)術后應常規給予補充鈣劑和維生素D,以防暫時性甲狀腺功能減退導致的一過性低血鈣[11]。

綜上所述,改良Miccoli術與常規開放甲狀腺手術治療DTC均有較好效果及安全性,但改良Miccoli術具有切口小、術中出血量少、術后疼痛輕,以及對機體的應激反應指標水平影響較小等優勢,更利于患者術后恢復。