基底節區高血壓腦出血冠狀縫前經額中回入路和經側裂前點-島葉入路血腫清除術療效對比研究

王躍輝

河南寶豐縣人民醫院神經外科 寶豐 467400

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemrrhage,HICH)是臨床常見的急危重疾病,具有發病急、病情重、進展快、致殘率和致死率高的特點。據統計,我國HICH的發病率為159/10萬,且有逐年升高趨勢[1],其中基底節區域是HICH最為常見的位置,約占70%。對于血量>30 mL的患者,應給予外科手術干預,血腫清除術可減輕血腫對正常腦組織的繼發性損害、降低術后并發癥風險,以及改善患者的預后[2]。本研究回顧分析行顯微鏡下血腫清除術的54例基底節區HICH患者的臨床資料,以比較冠狀縫前經額中回入路和經側裂前點-島葉入路血腫清除術的效果,為臨床選擇適宜的手術入路提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2022-06我院神經外科行顯微鏡下血腫清除術的基底節區HICH患者的臨床資料。納入標準: (1) 有明確的高血壓病史,臨床表現及CT掃描結果均符合有關基底節區HICH的診斷標準;按多田公式計算,出血量30～60 mL[3],中線移位≥1.5 cm。(2) GCS評分6～12分,手術距出血時間<6 h,未并發腦疝。(3)心、肺及肝腎功能正常。排除標準:(1)外傷、顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形導致的腦出血。(2)正在接受抗凝治療、血友病、血小板<100×109/L,以及凝血功能明顯異常的患者。(3)入院時深度昏迷,雙側瞳孔散大,生命體征不平穩,或術后72 h內因消化道出血、急性心肺功能不全等并發癥死亡的患者。共納入54例患者,根據手術入路分為冠狀縫前經額中回入路組(觀察組)和經側裂前點-島葉入路組(對照組),各27例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。所有患者及其家屬均知情同意。

表1 2 組患者的基線資料比較

1.2方法全麻,患者取仰臥位,常規消毒、鋪巾。觀察組采用冠狀縫前經額入路:標記矢狀縫(頭顱正中線)及冠狀縫(眉間向后正中線9 cm點與顴弓中點垂直上4 cm點的連線)。緊鄰冠狀縫前,旁開中線3 cm 為中心做“U” 形切口,切口內緣沿中線。依次切開頭皮、帽狀腱膜、骨膜,自骨膜下游離皮瓣5～6 cm,皮瓣翻向額部,辨別冠狀縫。在冠狀縫前1 cm做直徑 4～5 cm的骨窗,骨窗內側緣離矢狀竇約1 cm。弧形剪開硬膜并翻向中線,顯露額中回。顯微鏡下經額中回做皮層造瘺進入血腫腔,清除血腫[4]。對照組經側裂前點-島葉入路;頭向對側偏斜45°。取自耳屏前約1cm、顴弓上緣垂直向上達頂結節水平弧形向前靠近中線,止于發跡內緣切口(可酌情向頂顳部方向擴大)。切開頭皮,自顳淺筋膜、帽狀腱膜下層分離皮下組織至顳肌前1/4時,緊貼顳淺筋膜深層游離,連同帽狀腱膜和頭皮一起向前翻轉(防止面神經額支損傷),直至額骨顴弓。切開顳肌、筋膜及骨膜并向顳部牽開,顯露額骨顴突以及圍繞翼點的額顳蝶頂骨。顱骨鉆孔,以翼點為中心做骨瓣。咬除蝶骨嵴、顳骨鱗部,擴大骨窗,做直徑約4～5 cm骨瓣。環繞外側裂半圓形剪開硬腦膜,顯露外側裂。進入血腫腔,清除血腫[5]。2組術后均加強血壓控制,防治應激性潰瘍出血、吸入性肺炎等,注意維護心、腎功能及水電解質平衡,盡早實施胃腸內營養支持等。

1.3觀察指標及效果評價(1)術后3～6 h復查頭顱CT,統計血腫清除率。(2)術后隨訪 6個月,末次隨訪時參考日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)[6]評價患者的日常生活能力:總分為100分。評分越高提示患者日常生活能力越好。

2 結果

2.1血腫清除率術后3～6 h復查頭顱CT,觀察組21例(77.78%)患者的血腫清除率≥90%,6例(22.22%)血腫清除率<90%;對照組13例(48.15%)患者的血腫清除率≥90%,14例(51.85)血腫清除率<90%。差異有統計學意義(χ2=4.86P<0.05)。

2.2日常生活能力手術前,2組患者的ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時,2組患者的ADL評分均較術前顯著改善,其中觀察組患者的改善效果優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的日常生活能力ADL評分比較分)

3 討論

對基底節區HICH患者實施血腫清除術的手術方法和入路有多種,其中顯微鏡下小骨窗經側裂入路血腫清除術操作簡單,可利用腦部自然解剖間隙有效清除血腫,緩解占位效應,改善腦水腫癥狀[7];賀崇欣等[8]采用翼點入路經側裂顯微術聯合DCH術治療基底節區HICH,通過腦組織的自然間隙清除血腫,可優化手術指標,調節神經功能,改善血清相關因子水平。

本研究對內囊前型及中心型血腫基底節區HICH患者分別采用冠狀縫前經額中回入路和經側裂前點-島葉入路清除血腫。通過病例對照分析,結果顯示,術后3～6 h復查頭顱CT,冠狀縫前經額中回入路血腫清除術的血腫清除率和末次隨訪時患者的日常生活能力ADL評分,均顯著優于經側裂前點-島葉入路的患者,差異均有統計學意義。其主要原因在于:(1)對上下徑長的柱狀或前后徑長的餅狀血腫,血腫向額頂葉發展,血腫大部分位于冠狀縫前。采用冠狀縫前經額中回入路,手術路徑與血腫長軸平行,無需大范圍牽拉腦組織,可避開側裂血管、基底節區的重要血管和神經結構,損傷較小;且血腫顯露更清晰,尤其容易清除破入腦室內的積血。(2)在清除腦實質內血腫的同時,也清除了腦室系統的積血,有利于及時解除腦積水。(3)不需要分離側裂,故手術時間短,術后并發癥較少等。(4) 經側裂前點-島葉入路實施血腫清除術需要分離側裂中淺靜脈及大腦中動脈M2～M3段達島葉,側裂不易分離,切口不易擴大,分離側裂需耗費一定時間,手術時間較長。加之基底節區血腫大多呈上下長徑的柱狀或前后徑較長的餅狀,故對于頂部或后部血腫不易顯露,術中需對腦組織較大范圍牽拉。不但易發生血腫殘留,側裂靜脈或動脈損傷等并發癥,而且術后腦缺血和水腫風險高,嚴重影響術后患者的日常生活能力[9]。

近年來,隨著神經內鏡技術的發展,更多臨床報道[10-11]顯示神經內鏡技術治療基底節區HICH已取得良好的效果,為基底節區HICH患者最大受益提供了又一個理想的治療手段。

綜上所述,對于基底節區HICH患者,顯微鏡下冠狀縫前經額中回入路的血腫清除率及術后患者的日常生活能力ADL量表評分均優于經側裂前點-島葉入路,值得進一步研究和推廣。

本次研究樣本量較少,隨訪時間有限,混雜因素剔除不全,且臨床尚未就相關術式選擇及應用效果等達成共識,今后有待進一步完善循證醫學證據,從而為臨床提供更為客觀的參考依據。