乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用超聲刀行腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用價值

郝方方

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科 洛陽 471000

乳腺癌是女性發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤,近年來,隨著乳腺癌診療水平的快速提升,靶向和免疫治療的應(yīng)用,早期乳腺癌(Ⅰ～Ⅱ期)患者的治愈率隨之提高[1]。雖然縮小手術(shù)范圍(如保乳手術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等)、加強圍術(shù)期綜合輔助治療的策略已在臨床獲得廣泛共識[2-3],但保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincloss)因具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)勢,目前仍是治療早期乳腺癌的常用術(shù)式之一[3]。但Auchincloss術(shù)中需常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié),有引起淋巴漏導(dǎo)致術(shù)后皮下積液、腋窩積液、上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的風(fēng)險,不利于患者術(shù)后早期康復(fù)[4]。本研究通過對84例行Auchincloss術(shù)治療的早期乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析,探討術(shù)中應(yīng)用超聲刀行腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-06—2022-05我院乳腺外科行Auchincloss術(shù)治療的64例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)女性,均經(jīng)手術(shù)、術(shù)中冰凍切片及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。(2)單側(cè)單病灶,均由同一治療團(tuán)隊完成Auchincloss術(shù)。(3)患者的認(rèn)知及溝通功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 伴有冠心病、高血壓等全身基礎(chǔ)疾病者。(2)合并其他部位的惡性腫瘤者。(3)術(shù)前近期接受過放化療者。按術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃使用的器械不同分為超聲刀組和電刀組,每組32例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,患側(cè)上肢外展,常規(guī)消毒、鋪巾。以腫瘤為中心距腫瘤邊界≥3 cm行橫梭形切口。電刀游離皮瓣,內(nèi)、外側(cè)分別至胸骨正中線和背闊肌前緣。上達(dá)鎖骨下緣,下平肋弓上緣。在胸大肌筋膜與乳腺淺筋膜深層間的疏松結(jié)締組織中應(yīng)用電刀自上而下,由內(nèi)到外將整個乳房游離至背闊肌前緣。提起胸大肌,仔細(xì)清掃肌間脂肪淋巴組織。提起胸小肌,沿腋靜脈、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)自內(nèi)而外清掃腋窩各組淋巴脂肪組織。注意做好腋靜脈,以及胸背、胸長、肩胛下、胸壁外側(cè)等神經(jīng)的保護(hù)措施。清掃過程中,超聲刀組應(yīng)用超聲刀(Harmonic Focus,16 mm剪式弧形刀頭,主機輸出功能設(shè)定3擋或5擋,工作頻率55～100 kHz,振動幅度50～100 μm,美國強生公司)直接將小血管和淋巴管分支夾閉、切斷。電刀組則用電刀電凝小血管,對直徑較大(>3 mm)的分支血管采用絲線結(jié)扎。最后沿背闊肌前緣將乳房和腋窩各組淋巴脂肪組織整體切除。創(chuàng)面嚴(yán)密止血,并用蒸餾水、氟尿嘧啶液沖洗。胸骨旁及腋下常規(guī)放置引流管,接負(fù)壓吸引裝置,加壓包扎。術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染,在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下適時開展肩關(guān)節(jié)等功能鍛煉[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目,以及術(shù)后置管引流時間、切口愈合時間、住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:皮下積液、腋窩積液、創(chuàng)面出血等。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)2組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超聲刀組手術(shù)時間和術(shù)后置管引流時間,切口愈合時間、住院時間均短于電刀組,且術(shù)中出血量更少,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況與術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥超聲刀組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于電刀組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)有兩種術(shù)式,即保留胸大肌、切除胸小肌的Patey術(shù)和Auchincloss術(shù),對于早期乳腺癌患者,乳腺癌改良根治術(shù)因患者術(shù)后的生存率與傳統(tǒng)根治術(shù)無明顯差異,而且因保留了胸肌,術(shù)后外觀及患側(cè)上肢功能滿意度高,故目前仍是臨床常用的手術(shù)方式[7]。但該術(shù)式需常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃,可一定程度破壞腋窩部位的淋巴系統(tǒng),淋巴液無法完全回流,或漏出在術(shù)區(qū)的皮下,或在組織間隙聚集而引起患側(cè)上肢淋巴水腫,對患者早期康復(fù)和按時開展后續(xù)治療均產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響[8]。基于此,本研究參考文獻(xiàn)[9]在Auchincloss術(shù)中應(yīng)用超聲刀進(jìn)行腋窩淋巴清掃。經(jīng)與采用電刀清掃腋窩淋巴比較,結(jié)果顯示:超聲刀組的手術(shù)時間和術(shù)后置管引流時間、切口愈合時間、住院時間,以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均短(低)于電刀組,且術(shù)中出血量更少,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了Auchincloss術(shù)中應(yīng)用超聲刀行腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床價值。其原因在于:(1)電刀通過電極產(chǎn)生高頻高壓、電流,在接觸機體組織時加熱、分離、凝固組織,切割及止血等功效肯定,尤其對細(xì)小血管的出血可有效進(jìn)行切割和止血。但在使用過程中,易出現(xiàn)煙霧及形成焦痂,術(shù)野清晰度受到影響,不利于手術(shù)操作的精準(zhǔn)度和時間控制;同時高溫可對腋靜脈、淋巴管、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及其伴隨的血管等正常組織造成一定損害,提高術(shù)后皮下積液等并發(fā)癥風(fēng)險,影響術(shù)后康復(fù)效果[10]。(2)超聲刀是一種新型手術(shù)器械,其利用電能轉(zhuǎn)為機械能,使金屬刀頭產(chǎn)生機械振蕩,導(dǎo)致機體蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、組織中水分發(fā)生汽化,最終達(dá)到細(xì)胞崩解,準(zhǔn)確切割組織和凝固血管等目的,止血和閉合淋巴管效果更確切,特別適用于較大血管、重要臟器與周圍組織的分離與切割[11-12]。超聲刀使用過程中不產(chǎn)生高頻高壓電流,亦不產(chǎn)生煙霧、焦痂,不但淋巴結(jié)清掃及保護(hù)重要血管和神經(jīng)等手術(shù)操作精準(zhǔn)度得到更好保證,術(shù)中出血量更少,而且能夠有效避免術(shù)中熱損傷和術(shù)后皮下積液等風(fēng)險,有利于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)[9]。(3)文獻(xiàn)報道[13],機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關(guān),在乳房切除和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中相對于高頻電刀,使用超聲刀通過機械振蕩分離組織能夠降低局部組織的損傷程度,機體應(yīng)激反應(yīng)程度相對更輕,手術(shù)安全性更好。

綜上所述,在Auchincloss術(shù)中應(yīng)用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié),具有創(chuàng)傷小,術(shù)后切口愈合快和并發(fā)癥風(fēng)險低等優(yōu)勢。