圍術(shù)期加速康復外科在胃癌手術(shù)中的應用效果

呂銀雪 韓玲 趙慧麗 朱威偉

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普通外科 新鄉(xiāng) 453000

我國胃癌發(fā)病率位居世界首位,年齡標化后的5 a存活率僅為27.4%,以手術(shù)為主的綜合治療是胃癌的治療策略[1]。但手術(shù)創(chuàng)傷給機體帶來的嚴重生理應激不利于患者術(shù)后恢復[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是以循證醫(yī)學為基礎,通過對圍術(shù)期優(yōu)化措施,以減輕應激反應,達到患者術(shù)后快速康復的目的[3]。目前ERAS護理干預在外科領域已取得良好成效[4]。本研究旨在觀察胃癌手術(shù)圍術(shù)期ERAS對患者術(shù)后恢復的影響,并與傳統(tǒng)的圍術(shù)期護理方法進行比較,以探討ERAS應用于胃癌手術(shù)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021-03—2022-03于我院行手術(shù)的胃癌患者。納入標準:(1)經(jīng)胃鏡病理學檢查確診為胃癌,符合手術(shù)指征,首次接受手術(shù)的患者。(2)卡氏評分≥60分,預計生存期限≥6個月。排除標準:(1)合并嚴重器質(zhì)性病變、其他消化道疾病、全身嚴重感染、免疫類疾病的患者,以及已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。(2)有消化道手術(shù)史、精神類疾病史的患者。本研究已獲我院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。共納入74例患者,隨機分為觀察組和對照組,每組37例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組:(1)知識講解。患者入院后,向其口頭講解胃癌及手術(shù)治療的相關內(nèi)容。囑患者保持平和心態(tài),有問題及時向醫(yī)護人員咨詢。(2)基礎護理。術(shù)前3 d進易消化食物,術(shù)前12 h禁食,術(shù)前8 h禁水。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征,6 h后指導患者進食溫水,逐步恢復普食。指導患者循序漸進行康復訓練。(3)出院指導。于患者出院時,協(xié)助醫(yī)生全面評估患者身體狀態(tài),給予出院后護理建議,囑患者定期復查。觀察組:(1)組建ERAS專職干預團隊。以護士長為組長,外科醫(yī)師、麻醉師、主管護師、心理咨詢師、營養(yǎng)師為組員。均接受一周的培訓并經(jīng)考核合格后上崗。護理人員收集患者的基線資料后上傳至檔案庫,小組成員集體討論制定ERAS方案。(2)營養(yǎng)支持。責任護士按照ERAS方案,協(xié)助營養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)評分評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)患者的體質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài),術(shù)前1周每日供給蛋白質(zhì)10%～15%,糖類60%～70%,脂肪20%～25%。對于營養(yǎng)不良者(評分≥3分),術(shù)前營養(yǎng)干預需2周。術(shù)前晚、術(shù)前2 h分別囑患者飲用800 mL及200～400 mL碳水化合物(糖尿病患者可飲用溫開水)。術(shù)后6～8 h開始少量多次飲水,術(shù)后3～4 d開始經(jīng)口進食,保證腸內(nèi)營養(yǎng)的熱量占總熱量的60%以上。腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足者,由腸外營養(yǎng)補充,保證蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g/(kg·d)。(3)情緒疏導。術(shù)前1天分別由主治醫(yī)師、責任護士與患者進行一對一交流,通過手冊、視頻,向患者宣教關于胃癌手術(shù)治療的必要性、安全性,以及手術(shù)流程。告知患者過度擔憂、緊張等不良情緒不利于術(shù)后順利康復。責任護士指導患者通過腹式呼吸、正向聯(lián)想、自我暗示等方式緩解過度擔憂、緊張等不良情緒。(4)合理鎮(zhèn)痛.根據(jù)患者的VAS評分,可采用穴位按摩、局部冰敷物理方式緩解疼痛。亦可指導患者通過聽音樂、看影視、讀書等轉(zhuǎn)移療法轉(zhuǎn)移痛感。對需要藥物鎮(zhèn)痛的患者,應合理使用抗炎鎮(zhèn)痛劑,盡可能減少阿片類藥物。(5)細致化應激源管理。患者蘇醒后,立即告知手術(shù)已成功。盡量于術(shù)后24 h拔除胃管、尿管等,保留時間不宜超過2 d。鼓勵并指導患者術(shù)后第1天嘗試床下活動,每日活動時間按照1 h、2 h、4 h、6 h逐步遞增。(6)出院指導。囑患者家屬在患者出院后給予細心照護,督促患者規(guī)范用藥、健康飲食等。為患者制定出院后護理注意事項清單,標注復查時間,并詳細羅列術(shù)后居家護理注意事項。定期通過微信平臺與患者及其家屬溝通,了解患者恢復狀況和生活狀態(tài)。2組均護理3個月。

1.3觀察指標及效果評價(1)術(shù)后恢復進程:腸鳴音恢復正常時間、術(shù)后第2天疼痛程度、首次排便時間、住院時間。疼痛程度以視覺模擬評分法(VAS)評估,計0～10分,評分越高,表示疼痛越嚴重。(2)干預前后依據(jù)焦慮自評量表(SDS)和抑郁自評量表(SAS)、出院準備度量表(RHDS)、營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)評分、胃癌患者生活質(zhì)量問卷(QLQ-ST022),分別評價患者的心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量:SDS評分>53分、SAS評分>50分,分別表示患者存在焦慮和抑郁情緒,評分越高,不良情緒越嚴重。NRS2002評分含疾病、營養(yǎng)、年齡3項,滿分7分,≥3分表示存在營養(yǎng)不良風險,評分與營養(yǎng)不良風險呈正相關。QLQ-ST022量表涉及9個維度,共22個條目,每個條目1～4分,總分88分,評分與生活質(zhì)量呈負相關。(3)患者出院時以出院準備度量表(RHDS)評價其出院準備度:含適應能力(50分)、個人狀態(tài)(30分)、預期性支持(40分),共12個條目,滿分120分。評分越高,表示出院準備度越好。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復進程觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復正常時間、術(shù)后第2天的 VAS評分、首次排便時間、住院時間均短(少)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者預后恢復進程比較

2.2干預前后的SDS、SAS評分和NRS2002、QLQ-ST022評分干預前2組患者的SDS、SAS評分和NRS2002、QLQ-ST022評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后2組患者的SDS、SAS評分和QLQ-ST022、NRS20002評分均較干預前顯著改善,其中觀察組的改善效果優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后的心理狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量比較分)

2.3RHDS評分觀察組患者的RHDS各維度評分及總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組RHDS評分比較分)

3 討論

出院準備度是對患者出院后自我康復能力的評估,可評估患者對出院后進入正常生活的適應能力[5]。仇靜霞等[6]調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),胃癌術(shù)后患者的出院準備度與其營養(yǎng)狀況具有明顯的正相關關系。與圍術(shù)期傳統(tǒng)護理模式比較,本研究對ERAS組患者采用ERAS優(yōu)化干預措施,通過個體化營養(yǎng)管理、術(shù)前情緒疏導、合理鎮(zhèn)痛干預、細致化應激源管理等方式,在提高護理質(zhì)量的同時,亦增強了患者的體質(zhì),降低了營養(yǎng)不良風險;并通過講解、制作出院后護理注意事項清單等,幫助患者樹立了出院信心,并做好出院準備,進一步提高了其出院準備度,加速了術(shù)后快速康復[7-8]。結(jié)果顯示,觀察組腸鳴音恢復正常時間、術(shù)后第2天的 VAS評分等術(shù)后恢復進程指標,以及出院準備度均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義。

應激反應是機體受到機械性、物理性、化學性甚至情緒損傷造成的內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)環(huán)境紊亂[9]。術(shù)后疼痛、鼻飼、導管,以及注射藥物等均為可引起機體強烈應激反應的應激源,而影響患者情緒穩(wěn)定[10-11]。本研究術(shù)前給予患者情緒疏導,向患者講解疾病及手術(shù)的相關知識;術(shù)后第一時間告知患者手術(shù)已按預定方案成功實施,過程順利。以患者感受為基礎,給予細致化應急源管理,盡可能提高患者舒適度,消除患者的不良情緒、減輕機體的應激反應,顯著提升了患者的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量[12]。結(jié)果顯示,干預后觀察組患者的SDS、SAS評分,QLQ-ST022和NRS20002評分均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義。與虞煜等[13]的研究結(jié)果一致。

綜上所述,圍術(shù)期ERAS應用于胃癌手術(shù)患者,能顯著優(yōu)化術(shù)后臨床指標,改善患者的不良心理狀態(tài)、生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況,并有助于提升患者的出院準備度。