微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果對比

劉新冬

河南蘭考第一醫(yī)院骨科 蘭考 475300

脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折是臨床較為常見的骨折類型之一,約占成年人長骨骨折的7%[1-2],目前臨床對該類骨折患者的治療以手術(shù)為主。但由于脛骨遠端血供條件一般且軟組織相對薄弱等,遭受外力后不僅易發(fā)生骨折,且骨折后易并發(fā)骨折不愈合或延期愈合,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。交鎖髓內(nèi)釘、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)(MIPPO)是臨床常用的兩種術(shù)式。本研究通過對近年來收治的64例脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者的臨床資料進行分析,以比較不同術(shù)式治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-02—2022-01我院收治的脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷且符合相關(guān)手術(shù)指征。(2)年齡18～65歲。(3)單側(cè)、閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有重要臟器基礎(chǔ)病變或神經(jīng)、血液、免疫等系統(tǒng)疾病,以及存在其他手術(shù)禁忌證者。(2)合并顱腦損傷,或病理性、多發(fā)性骨折者。共納入64例行手術(shù)治療的脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者,根據(jù)術(shù)式的不同分為髓內(nèi)釘組和鋼板組,每組32例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲我院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,C型臂X線機透視下閉合復(fù)位骨折。常規(guī)消毒、鋪巾。髓內(nèi)釘組實施交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù):經(jīng)脛骨前方骨折處皮膚做一長度為6.0～7.0 cm切口,依次切開,打開深筋膜,明確骨折復(fù)位滿意后,經(jīng)脛骨前緣結(jié)節(jié)上鉆孔打開髓腔。擴髓后插入合適型號髓內(nèi)釘。C型臂X線機透視確認髓內(nèi)釘位于骨髓腔中間后,應(yīng)用瞄準(zhǔn)器經(jīng)骨折遠端依次將遠端及近端髓內(nèi)釘鎖入,鎖釘完成固定,沖洗創(chuàng)面、縫合切口。鋼板組實施MIPPO:于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做2.0～3.0 cm的弧形切口,注意保護大隱靜脈。于脛骨骨膜與深筋膜間建立皮下隧道,通過隧道將合適型號的鎖定鋼板置于骨折部位。C型臂X線機透視下調(diào)整鋼板位置理想后,置入鎖定螺釘并固定,沖洗創(chuàng)面、縫合切口。術(shù)后常規(guī)予以2組患者抗生素預(yù)防或控制感染,適時開展肢體功能及負重康復(fù)訓(xùn)練。定期復(fù)查,適時取出內(nèi)固定物。2組患者術(shù)后均獲隨訪12～18個月。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后住院時間和骨折愈合時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:軟組織感染、骨折不愈或延遲愈合、膝或踝關(guān)節(jié)畸形愈合、膝或踝關(guān)節(jié)疼痛。(3)術(shù)前和術(shù)后12個月時,分別依據(jù)Olerud-Molander評分和HSS評分系統(tǒng)評價踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能:總分均為100分,分值越高,表示踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后住院時間和骨折愈合時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于髓內(nèi)釘組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3治療效果術(shù)前2組患者的踝關(guān)節(jié)功能Olerud-Molander評分、膝關(guān)節(jié)功能HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個月,2組患者的上述評分均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的Olerud-Molander、HSS評分比較

3 討論

傳統(tǒng)非手術(shù)治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折存在較高畸形愈合和踝關(guān)節(jié)僵硬等風(fēng)險,故臨床不作為常規(guī)的治療手段。內(nèi)固定手術(shù)能獲得良好的骨折復(fù)位效果和穩(wěn)定性,有利于患者及時開展康復(fù)鍛煉,可有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險、促進功能順利和早期恢復(fù),應(yīng)用效果肯定。

交鎖髓內(nèi)釘屬于傳統(tǒng)的手術(shù)方式,不但能實現(xiàn)骨折的軸心固定,具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性,可滿足術(shù)后早期關(guān)節(jié)負重的要求,同時對骨折周圍軟組織及血運的保護性較好。故能夠促進骨折早期愈合和關(guān)節(jié)功能順利恢復(fù)[5]。但由于脛骨解剖特點為近遠端張開,中段較為狹窄,以髓內(nèi)釘固定近或遠端骨折時,骨皮質(zhì)把持力欠佳,加之脛骨遠端區(qū)域的髓腔范圍較寬,影響交鎖螺釘對骨折塊固定的穩(wěn)定性,易導(dǎo)致對線不良而出現(xiàn)骨折畸形愈合。同時髓內(nèi)釘置入時擴髓,雖有助于重生骨痂,但容易造成骨膜血管的損傷[1,5-6],也會增加脂肪栓塞的風(fēng)險、關(guān)節(jié)囊的侵犯,以及置入物的突出等,且在置入髓內(nèi)釘中縱向作用于踝關(guān)節(jié)的壓力增高。均與術(shù)后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛密切相關(guān)。

MIPPO是在微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上通過鋼板對骨折部位實施堅強的固定,不僅能夠降低對脛骨等局部血供的損傷風(fēng)險,同時在一定程度上保證骨折部位的血供和營養(yǎng)物質(zhì)吸收,進一步促進骨折早期愈合,且術(shù)后并發(fā)癥少,治療效果得到進一步提高。由于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定與骨折部位的骨面不直接接觸,可避免對骨膜等部位的二次破壞性,且固定牢靠,骨折對位的準(zhǔn)確性高,對于關(guān)節(jié)活動影響較小,進而減少延遲愈合和術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥風(fēng)險。文獻報道在脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折治療中應(yīng)用MIPPO治療骨折愈合快,炎性反應(yīng)程度輕,術(shù)后并發(fā)癥少,安全性更好,但其治療負擔(dān)相對更高[7-8]。

本研究通過病例對照分析,比較了MIPPO與交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示,2種術(shù)式均有確切效果,其中MIPPO術(shù)后骨折畸形愈合和關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更小,安全性好。在臨床選擇手術(shù)方式時,需根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、患者的病情和經(jīng)濟條件綜合分析,個體化選擇固定方法,以保障患者的預(yù)后效果[9]。

本研究納入樣本量不大,且隨訪時間不長,尚缺乏對關(guān)節(jié)功能長期恢復(fù)效果的評價。結(jié)論仍待今后開展多中心、大樣本的臨床RCT研究進一步證實。