胸腹腔鏡聯合食管癌根治術圍手術期系統化疼痛管理效果分析

孟莉娟

河南焦作市人民醫院手術室 焦作 454150

2020全球癌癥報告提出,東亞地區食管癌的發病率最高,其中以中國發病人數最多[1]。根治性手術是可切除食管癌的優先選擇[2]。隨著微創技術的不斷發展,胸腹腔鏡聯合食管癌根治術因具有創傷小、術中出血量少,以及有利于保護患者的肺功能等優勢,已成為治療食管癌的主要手段[3]。疾病、對手術安全性、術后疼痛、預后效果的擔心均可使患者產生焦慮、抑郁等不良情緒,降低睡眠質量和增加并發癥風險,嚴重影響患者康復效果。因此,在保證手術質量的同時,積極探討圍術期科學有效的疼痛管理干預,對提高鎮痛效果,改善患者的不良情緒和睡眠質量,促進術后早期康復具有重要意義。系統化疼痛管理是以多學科、早期干預及以患者為中心等原則制定的連續性、科學化和集合化的疼痛管理措施[4-5]。本研究擬通過病例對照分析,以探討胸腹腔鏡聯合食管癌根治術圍術期系統化疼痛管理的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-02—2022-03 我院行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術患者的臨床資料。納入標準:(1)術前明確診斷為Ⅰ、Ⅱ期食管癌。(2)符合手術指征且由同一組手術醫生完成胸腹腔鏡聯合食管癌根治術。(3)患者的交流及認知功能正常。排除標準:(1)伴有心、腦、肝、腎等器官嚴重病變者。(2)發生遠處轉移或存在其他臟器惡性腫瘤者。(3)有失眠、慢性疼痛、胸腹部手術、放射治療、藥物濫用史的患者。研究共納入符合上述標準的食管癌患者63例,按圍術期護理方法分為常規護理組(對照組,31例)和在常規護理的基礎上開展系統化疼痛管理組(觀察組,32例)。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法對照組:患者入院后協助其完成各項常規檢查和專科檢查,配合醫生對患者營養狀態、睡眠質量進行評估,糾正貧血、低蛋白血癥、水和電解質代謝紊亂,指導患者進行有效咳嗽。術前訪視時囑患者戒煙、禁酒,講解胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的優勢、流程,以及圍術期注意事項。做好皮膚及胃腸道等術前準備工作。術后密切觀察患者的各項生命體征,加強口腔、營養支持、切口、體位等基礎護理,以及胃腸減壓管、尿管等管道的管理。根據患者對疼痛的耐受情況,遵醫囑應用止痛劑止痛。并做好相關術后并發癥的觀察及護理干預。觀察組[6-8]:(1)成立系統化疼痛管理干預小組。組員包括手術醫師、麻醉醫師,以及手術室、疼痛科和病區護士。麻醉醫師為組長,組織組員根據患者的各項檢查結果、對疼痛的耐受性、手術情況等資料,查閱相關文獻,結合以往的疼痛管理經驗,共同商討制訂出系統化疼痛管理干預方案。(2)實施流程。 ①開展針對性心理疏導和疼痛認知教育:患者入院后及時與之交流,了解其內心想法,分析并明確其因過度擔憂術后疼痛而產生不良情緒等誘因,針對性做好心理疏導。告知患者微創手術具有創傷小、安全性高、術后疼痛輕和恢復快等優勢;介紹同病區術后痊愈的患者與之交流經驗,現身說法講述自身的體會,以消除其對術后疼痛的疑惑與恐懼。向患者介紹術后疼痛屬于機體對手術創傷的應激反應,或殘留CO2對膈神經的刺激,隨著病情的恢復、疼痛可逐漸減輕和消失。說明疼痛與不良情緒、睡眠質量間可相互影響,保持良好的情緒和睡眠質量有助于減輕疼痛感,反之可加重疼痛程度。對術后懼怕疼痛而不愿意有效咳嗽和早期下床活動的患者,講解有效咳嗽和術后早期下床活動能夠降低肺不張、肺部感染、心律失常等并發癥,以及對促進術后胃腸和心肺功能恢復的積極意義。向患者耐心講解學會疼痛自我評估的方法,說明做好準確疼痛自我評估有利于醫護人員精準實時控制疼痛管理的重要性和必要性。詳細介紹各種鎮痛藥物和超前鎮痛方案的原理、使用方法和優勢。強調只要合理應用,對人體健康的影響極小,亦不會引起“藥物成癮”等后果。使患者保持樂觀心態,提高對臨床治療及護理的配合度。② 精確做好疼痛評估:術后每日定時做好疼痛評估,爭取家屬共同參與疼痛評估過程。根據疼痛時間、強度、部位、對睡眠的影響,并結合患者自評疼痛評分,配合醫生進行針對性干預,并對干預效果做好評估和記錄。③非藥物性止痛管理干預:除知識宣教、心理疏導外,還包括物理干預、情感支持等。如指導患者通過深呼吸、冥想、聽舒緩音樂等方法轉移疼痛感受。同時優化住院條件,創造安靜舒適的病房環境,減少外來刺激,保證患者充足睡眠。鼓勵家屬通過熱敷、按摩、親情支持等緩解患者的疼痛感。④藥物性干預:依照個體化、多模式的鎮痛原則,以靜脈輸注或口服等方式給藥。護理人員配合麻醉師采用階梯式鎮痛藥方案,根據疼痛的原因、部位、性質,持續時間、病情變化等及時修改鎮痛方案。同時加強藥物性鎮痛知識和方法的宣教,增強其康復信心。

1.3觀察指標及療效評判標準(1)采用模擬視覺疼痛(VAS)評分評價術后6 h、12 h、第1天、第2天時的疼痛程度:分值范圍0～10分,分值越高疼痛程度越重。(2)應用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評分評價患者干預前后的抑郁、焦慮不良心理:分數越高表明患者抑郁、焦慮情況越嚴重。采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分[7]評估睡眠質量:含睡眠質量、催眠藥物、日間功能、睡眠障礙、入睡時間、睡眠效率、睡眠時間7個條目,采用3分制計分,計0～21 分。分值最越高,表示睡眠質量越差。(3)術后并發癥:肺不張、肺部感染、胃癱。(4)出院時向患者及家屬發放疼痛管理工作滿意調查表,統計對疼痛管理工作的滿意度:分為滿意、基本滿意、一般和不滿意4個選項。以滿意率+基本滿意率之和計算總滿意率。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.22組不同時間點VSA評分觀察組患者術后6 h、12 h、第1天、第2天時的VAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后不同時間點的VSA評分比較分)

2.3干預前后SAS、SDS,PSQI評分干預前2組患者的SAS、SDS、PSQI評分差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后2組患者的SAS、SDS、PSQI評分均較干預前改善,且觀察組的改善效果優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后的SAS、SDS,PSQI評分比較分)

2.4術后并發癥和患者及其家屬對疼痛管理工作的滿意度觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組,患者及其家屬對疼痛管理工作的滿意度高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 術后并發癥發生率和患者及其家屬對疼痛管理工作的滿意度

3 討論

盡管胸腹腔鏡聯合食管癌根治術較傳統開放手術具有手術創傷小、術后疼痛輕、并發癥發生風險低、術后恢復快、治療效果好等優勢,但作為手術范圍較大的侵襲性治療方式,手術創傷、術后各類管道的留置和劇烈的疼痛體驗,仍可引發機體強烈炎性應激反應,并對免疫功能、心理狀態、睡眠質量產生不同程度影響[9]。文獻報道,食管癌術后患者睡眠障礙的發生率達60%以上[10]。而睡眠質量欠佳反過來又會加重患者的疼痛體驗,增加術后并發癥風險,不利于患者術后順利康復。因此,圍術期采取有效的疼痛管理至關重要。

本研究對行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的患者,通過圍術期開展針對性心理和疼痛認知教育,對引起患者不良情緒的誘因予以及時疏導,盡量滿足其各種合理的情感需要,使其保持樂觀和健康的心理狀態,坦然面對疾病和手術,有效改善了患者的睡眠質量[11]。同時通過對患者疼痛的程度進行全程、客觀、準確評估,依據三階梯個體性疼痛給藥原則控制疼痛[12],并及時開展各項功能鍛煉,有效緩解了患者的痛苦程度,增加了身心舒適感,睡眠質量得到了提升,降低了并發癥風險,為進一步提高患者的疼痛管理工作滿意度和改善預后奠定了良好的基礎。經與接受圍術期常規護理的患者比較,結果顯示,患者術后各時間點時的VAS評分,干預后的SAS、SDS、PSQI評分,術后并發癥發生率,患者及其家屬對疼痛管理工作的滿意度均顯著優于行常規護理的患者,差異均有統計學意義。充分表明了圍手術期系統化疼痛管理用于胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的臨床價值。

綜上所述,對行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的患者,圍手術期實施系統化疼痛管理,可有效提高鎮痛效果、緩解患者的不良情緒、改善睡眠質量、降低術后并發癥風險,患者及其家屬對疼痛管理工作的滿意度高。