硬膜外自控鎮痛用于無痛分娩初產婦的價值

任新濤 張松敏 代建伊

河南欒川縣婦幼保健院麻醉科 欒川 471500

有關研究指出,分娩過程中應激反應可激活凝血過程,導致產婦血液處于高凝狀態,增加產后出血風險,威脅產婦生命[1]。因此,對于要求無痛分娩的健康孕產婦,應根據其意愿實施分娩鎮痛效果好、不良反應較少的硬膜外鎮痛[2]。以緩解分娩疼痛、縮短產程時間、減輕機體應激反應、降低分娩風險、改善妊娠結局和凝血功能[3]。本研究擬評價硬膜外自控鎮痛對改善無痛分娩初產婦妊娠結局、產程時間、疼痛和焦慮程度,以及凝血功能的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經醫院倫理委員會審批,產婦及其家屬均簽署知情同意書。選擇2022-01—2022-12擬行無痛分娩的單胎頭位初產婦84例,年齡20～38歲,ASA分級I～Ⅱ級,宮頸口擴張2～3 cm。胎兒未見異常。納入標準:符合自然分娩指征,血常規及心電圖均正常,無高危妊娠因素。排除標準:椎管內麻醉禁忌證、合并重要臟器功能不全、凝血功能障礙、妊娠期高血壓疾病、子癇前期等并發癥,以及嚴重精神疾病的產婦。采用隨機數字表法分為硬膜外自控鎮痛組(觀察組)和未實施硬膜外自控鎮痛組(常規組),各42例。

1.2方法常規組按產科常規處理,不進行無痛分娩。觀察組采用硬膜外自控鎮痛:宮口開至2～3 cm時入室待產,監測HR、BP、ECG、SpO2。吸氧,建立靜脈通路,置入18 G留置針,輸注平衡液量6 mL/kg。取左側臥位,屈髖屈膝,以L2～3為穿刺點,常規消毒、鋪巾。局麻下實施硬膜外穿刺,穿刺成功后向頭側方向置入4 cm硬膜外導管。以滴水法確認硬膜外腔無誤后,改平臥位,注入2%利多卡因(批號:H20044620,華北制藥)4 mL,觀察5 min無脊麻后連接鎮痛泵。舒芬太尼(批號:H20054171,宜昌人福藥業)20 μg +羅哌卡因(批號:H20183152,瑞陽制藥)10 mL,單次追加注入8 mL,8～10 mL/h速度維持。宮口全開或近似全開時停止給藥。分娩過程中出現異常情況可轉為器械助產或剖宮產。

1.3觀察指標及效果評價(1)妊娠結局:順產、器械助產、剖宮產。(2)2組第1、2、3產程及總產程時間。(3)以視覺模擬疼痛評分法(VAS)、視覺模擬焦慮評分法(VAS-A)評估疼痛、焦慮程度:VAS、VAS-A總分均為10分,分值與疼痛、焦慮程度呈正相關。(4)第1、2、3產程取3 mL靜脈血,以全自動血凝分析儀(型號:XL3200C,濟南童鑫生物科技有限公司)測定凝血功能:凝血酶原時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。

2 結果

2.1基線資料2組產婦的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組產婦的基線資料比較

2.2妊娠結局2組順產、器械助產、中轉剖宮產率的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產婦的妊娠結局比較[n(%)]

2.3產程時間觀察組產婦第1產程及總產程時間短于常規組,差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組第2、3產程時間雖短于常規組,但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組產婦產程時間比較

2.4疼痛、焦慮程度第1、2、3產程,觀察組產婦的VAS、VAS-A評分均低于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產婦各產程的VAS、VAS-A評分比較分)

2.5凝血功能第1、2、3產程,觀察組產婦的PT、APTT長于常規組,FIB水平低于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組產婦各產程的凝血功能指標比較

3 討論

分娩疼痛可引起孕產婦躁動、心動過速、血壓升高,以及惡心嘔吐等不良反應而影響產程順利進行。如何有效緩解分娩疼痛,減輕孕產婦心理應激,是當前產科臨床的主要研究方向。相關研究表明,與非硬膜外鎮痛(吸入麻醉鎮痛、靜脈阿片類藥物)和無鎮痛分娩比較,硬膜外自控鎮痛在兼顧母嬰安全的同時,能有效減輕分娩疼痛[4]。硬膜外自控鎮痛中羅哌卡因聯合舒芬太尼可產生良好的協同鎮痛效果,能減少麻醉藥物劑量、降低運動神經阻滯和不良反應,對產婦產后恢復具有積極意義[5]。

本研究選取擬行無痛分娩的單胎頭位初產婦84例,采用隨機數字表法分為2組,觀察組采取硬膜外自控鎮痛,常規組未實施硬膜外自控鎮痛。經對照分析,結果顯示,2組順產、器械助產、中轉剖宮產率的差異無統計學意義,與幸澤艇等[6]的研究結果存在差異,這可能與本研究樣本量較小有關。本研究中,觀察組第1、2、3產程的VAS、VAS-A評分均低于常規組,差異有統計學意義,說明硬膜外自控鎮痛能有效緩解產婦分娩疼痛,減輕心理應激。其原因與羅哌卡因聯合舒芬太尼能起到快速、持久鎮痛效果,以及可降低運動神經阻滯程度有關。此外,觀察組第1產程及總產程時間短于常規組,差異有統計學意義。說明硬膜外自控鎮痛能縮短產程時間。因為過度疼痛可導致子宮持續性收縮,羅哌卡因復合舒芬太尼能起到良好協同鎮痛作用,可松弛子宮平滑肌纖維,防止子宮平滑肌自發性收縮,從而縮短產婦產程;并通過作用于交感-腎上腺髓質及下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統,抑制應激激素表達,從而減少兒茶酚胺合成量,調節雌激素水平,改善分娩順應性[7]。此外,在實施硬膜外自控分娩鎮痛時,應重視麻醉藥物濃度及孕產婦的年齡等因素。

分娩疼痛可引起組織缺血、缺氧及損傷,導致多種組織因子生成,且可損傷血細胞,釋放大量促凝活性物質,激活纖溶功能,引發原發性纖溶亢進[8-9]。PT、APTT、FIB是反映凝血功能的常用指標,PT、APTT縮短預示著有血液高凝狀態和血栓形成傾向。研究表明,FIB水平升高可促進血液高凝狀態及血栓形成,其作為凝血酶作用底物,增高往往是非特異性[10]。本研究數據顯示,第1、2、3產程,觀察組產婦的PT、APTT長于常規組,FIB水平低于常規組,差異有統計學意義。提示硬膜外自控鎮痛能減輕產婦的血液高凝狀態,這對降低產后出血風險具有積極意義。其原因為分娩疼痛所引起應激反應可損傷血管內皮,釋放大量凝血活酶,促進凝血,表現為血液高凝狀態。硬膜外自控鎮痛能有效緩解分娩疼痛,抑制應激反應,進而減輕血管內皮損傷,改善血液高凝狀態。

綜上所述,硬膜外自控鎮痛能有效縮短無痛分娩初產婦的產程時間,緩解分娩疼痛,減輕心理應激,改善血液高凝狀態。但本研究樣本量過小,僅通過評估第1、2、3產程凝血功能指標變化情況不夠全面,有待進行更為深入的研究予以證實。