河南某三甲醫院甲狀腺腫瘤手術及病理編碼質量分析

張萌萌 孫亮

鄭州大學公共衛生學院 鄭州 450001

甲狀腺腫瘤是內分泌系統最常見的腫瘤之一,對患者健康造成嚴重威脅。近年來,隨著高分辨率超聲的普及和人們體檢意識的不斷提高,甲狀腺腫瘤的檢出率逐年提高[1-2]。根據國家癌癥中心最新發布的 2016年數據顯示:甲狀腺惡性腫瘤總體發病率位于國內惡性腫瘤第7位、女性惡性腫瘤第 3位,且有逐年上升趨勢[3-4]。目前,手術是治療甲狀腺腫瘤的首選方法。由于甲狀腺腫瘤病理分型較多,且根據侵犯范圍的不同,甲狀腺腫瘤手術的術式也不盡相同。這直接增加了甲狀腺腫瘤手術及病理編碼的難度和復雜程度,因此編碼的準確率和編碼質量都相對較低。本文通過回顧性分析河南某三甲醫院甲狀腺腫瘤手術及病理編碼質量情況,提供相應的編碼思路與改進建議[5]。

1 資料

本文所采用的數據均來源于該院電子病歷系統數據庫。

2 方法

檢索該院電子病歷首頁系統數據庫中2020-01—2021-12住院進行手術治療且病案首頁中手術診斷包含“甲狀腺”關鍵字的出院患者病例,篩選出符合條件的病例809例。通過查閱病案首頁、病程、病理報告、PACS報告、手術記錄等有關資料,結合ICD-9-CM-3編碼原則對篩選出的病例進行檢查與核對,對其中的手術及病理編碼中存在的錯誤編碼情況進行分類解析。

3 結果

篩選出的809例病例中,編碼錯誤例數為 365 例,總錯誤率為 45.12%。其中,形態學編碼錯誤218例,手術編碼錯誤147例;臨床醫師填寫不規范造成的編碼錯誤 126 例,編碼員編碼錯誤 259例。

4 分析

4.1形態學編碼分析篩選出的809例病例中,甲狀腺惡性腫瘤病例共779例,甲狀腺良性腫瘤病例共30例。見表1。

表1 甲狀腺腫瘤手術病理形態學編碼統計

4.1.1 惡性腫瘤編碼分析 甲狀腺惡性腫瘤主要的病理類型有:甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)、甲狀腺濾泡性腺癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)、(medullary thyroid carcinoma,MTC)、甲狀腺未分化型癌(undifferentiated thyroid carcinoma,UTC)等,個別病例還會出現不同病理類型混合的情況[6-7]。其中以甲狀腺乳頭狀癌M8260/3最為常見,在對甲狀腺乳頭狀癌進行編碼時,編碼員容易直接根據病理診斷名稱把形態學編碼編為乳頭狀癌,分類到M8050/3乳頭狀癌中[8]。在本次發現的218例形態學編碼錯誤中,有205例就是此類情況。

4.1.2 良性腫瘤編碼分析 甲狀腺良性腫瘤類型包括:甲狀腺血管瘤、甲狀腺腺瘤和甲狀腺嗜酸細胞腺瘤等,其中甲狀腺腺瘤最常見。而甲狀腺腺瘤中又以甲狀腺濾泡性腺瘤M8330/0最多。本次發現的形態學編碼錯誤中,有13例直接把甲狀腺濾泡性腺瘤誤編為腺瘤,分類到M8140/0腺瘤中。而腺瘤的包含范圍十分廣泛,包括卵巢、乳腺、垂體和甲狀腺等部位。編為甲狀腺濾泡性腺瘤更為精準。

4.2甲狀腺腫瘤手術方式分析手術是治療甲狀腺腫瘤的主要方式,手術包括甲狀腺切除術和頸淋巴清掃術。手術醫師通常情況下會根據患者病理類型、結節大小和淋巴轉移情況來制定具體的手術治療方案,因而造成手術方式的復雜多變。篩選出的809例病例中,單側甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術282例,占34.86%;單側甲狀腺葉切除術96例,占11.87%。見表2。

表2 甲狀腺腫瘤手術術式統計

4.2.1 手術編碼錯誤原因分析 365例編碼錯誤病例中,手術編碼錯誤147例,占總錯誤率的40.28%。常見的手術編碼錯誤原因有以下兩點:(1)編碼員不了解甲狀腺腫瘤手術切除的具體術式,混淆手術切除部位,尤其是淋巴結清掃范圍模糊不清。(2)臨床醫師手術記錄填寫不規范,例如只籠統寫癌根治術,并未指出具體的切除范圍。

4.2.2 甲狀腺腫瘤手術編碼查找原則 甲狀腺手術編碼分為切除術編碼和頸淋巴清掃區域編碼。編碼查找原則[9]見表3、表4

表3 甲狀腺腫瘤切除術編碼查找原則

表4 頸淋巴清掃區域編碼查找原則

4.3案例分析

案例1:患者,男,63歲,病理診斷為雙側甲狀腺乳頭狀癌,行甲狀腺癌根治術。探查:左側甲狀腺下極捫及0.8 cm質硬結節,邊界不清,侵及被膜,區域淋巴結無腫大;右側甲狀腺中部捫及0.5 cm結節,質硬,邊界不清,未侵及被膜。切除雙側甲狀腺及峽部,標本送冰凍切片檢查,結果回示:雙側甲狀腺乳頭狀癌。結合術前超聲結果,清掃中央區淋巴結及左側Ⅲ區淋巴結。編碼分析:臨床醫師填寫的術式為籠統的甲狀腺癌根治術,無法準確表達手術切除部位,依此編碼不夠準確。通過查閱手術記錄了解到,該患者雙側均發現病灶,臨床處理為標準的雙側甲狀腺切除術,手術切除術編碼為06.4。雖然手術醫師進行了頸中央區淋巴結清掃及右側Ⅲ區淋巴結清掃,但手術未涉及肌層和深部筋膜頸淋巴結,仍屬于功能性淋巴結清掃術[10],編碼為40.3。因此該病例完整術式應為雙側甲狀腺切除術+功能性頸淋巴結清掃術,手術操作編碼為06.4+40.3。

案例2:患者,女,55歲,病理診斷為右側甲狀腺乳頭狀癌+左側結節性甲狀腺腫。探查:右側甲狀腺中部及下極可觸及3個結節,大小分別約2.0 cm×1.5 cm、1.2 cm×1.0 cm、0.4 cm×0.4 cm,中部結節質硬,與周圍組織分界欠清,下極兩結節質軟,與周圍組織分界尚清。左側甲狀腺下極可觸及2個大小分別約1 cm×1 cm、0.5 cm×0.5 cm結節,質硬,與周圍組織分界尚清,雙側頸部未觸及腫大淋巴結。結合術前超聲及穿刺病理結果,行右側甲狀腺癌根治術+左側甲狀腺次全切除術。標本送冰凍切片檢查,結果回示:右側甲狀腺乳頭狀癌+左側甲狀腺結節性甲狀腺腫。清掃VI區淋巴結。編碼分析:由于該患者甲狀腺乳頭狀癌局限在一邊腺葉,另一側為良性甲狀腺腫,采用一側全切對側部分切除的手術方案,術式為單側甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術+單側甲狀腺次全切除術,手術切除術編碼為06.2+06.39。由于浸潤腫瘤包膜程度較輕,且雙側頸部均未觸及腫大淋巴結,結合術前超聲檢查結果,做VI區淋巴結清掃,屬于功能性淋巴結清掃術,編碼為40.3。因此,該病例手術操作編碼為:06.2+06.39+40.3。

5 結論

隨著近年來DIP分組支付全面推行和醫療大數據支持下的醫院精細化管理不斷深入,對疾病與手術編碼的準確性要求越來越高。甲狀腺腫瘤手術因其手術方式復雜多變,病理形態學分型種類較多,編碼錯誤現象較為多見。應加大力度提高編碼員業務水平,加強臨床解剖學知識和病理形態學知識學習。規范臨床醫師手術記錄的書寫。同時編碼員應多與臨床醫師溝通交流,不能單純依賴病案系統中的電子編碼庫和臨床醫師的臨床診斷進行編碼,而不查閱工具書。