緊密型醫共體推動縣域醫療高質量發展的研究

林端端

我國醫療體系不斷改革，旨在響應“新醫改”號召，打破國內現存的“看病難”“看病貴”問題。2017年，國務院出臺《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[1]，要求國內執行醫共體統一管理機制，引醫療資源下沉，促區域醫療資源配置提質增效，改善基層醫療服務能力。各地方積極嘗試，縣域醫療機構不斷橫向優化、縱向整合醫療資源，取得良好成效，但在醫共體建設過程中，也發現一些改革嘗試中的問題。2020年7月，國家衛生健康委發布《醫療聯合體管理辦法（試行）》[2]，進一步明確了醫共體建設標準，推動我國醫共體模式和諧發展。但改革道路艱辛，一些地區由于衛生資源匱乏，或參與緊密型醫共體建設的認識不足，甚至偏倚，導致醫共體建設過程中暴露出一些問題。針對其中典型問題，本文一一進行梳理，旨在幫助當前縣域緊密型醫共體成員單位了解國內緊密型醫共體發展現狀，引前車之鑒，避不當運營，希望本文內容能夠為緊密型醫共體建設及縣域醫療單位高質量發展提供借鑒。

1 緊密型醫共體推動縣域醫療高質量發展的現實意義

只有明確緊密型醫共體推動縣域醫療高質量發展的現實意義，才能幫助緊密型醫共體參與單位更好地意識到構建緊密型醫共體加強縣域醫療質量建設是一項具備可行性的醫改工作，從而提高有關單位、有關人員參與緊密型醫共體建設的積極性。

1.1 推動地區醫療資源合理分配

我國現階段，存在地區之間醫療資源分配不合理的問題，經濟越發達的地區優質醫療資源越集中，且市級醫療單位優質醫療資源多于縣級醫療單位。歸根究底，醫院雖然是公益性、高度指向性的一個以學術見長的單位，但亦普遍存在“人往高處走”的人才流動趨勢。經濟越發達的地區，級別越高的醫院，其內部醫療系統越健全，學習與上升空間越高，越有機會接觸到各種疾病的患者，這是醫療系統自然的發展趨勢。但這種情況若不加以疏導，只會導致大量醫療人才流向一端，最終經濟發達地區的醫療資源好上加好，而經濟水平欠發達的縣級醫院以下單位難以發展[3]。醫療資源分配不合理不僅對醫院造成嚴重影響，還會導致患者就醫愈發困難，一些患者難以接觸到優質醫療資源，自身健康權益難以得到很好的保障[4]。

打造縣域緊密型醫共體，實現醫療資源共享、醫療資源下沉，以縣級醫院為龍頭，整合縣鄉兩級醫療衛生資源，打造扎根基層的醫療衛生體系，聚合有限資源，并爭取外部優質醫療資源幫扶，能夠進一步從根源上解決我國地區醫療資源分配不合理的問題，讓各縣域緊密型醫共體成員單位實現醫療同質化發展，最大程度上緩解地區之間優質醫療資源“被分割”的問題[5]。

1.2 推動“新醫改”政策貫徹落實

2009年，“新醫改”政策被提出，要求我國公立醫院積極轉變自身經營理念，朝著“公益化”方向發展，不斷調整內部業務結構，如推行藥品0 加成、推行門診預約模式等，不斷嘗試改善國內“看病難”“看病貴”問題[6]。近年來，包括但不限于《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》[7]、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》[8]等，均在各個層面上為促進“新醫改”政策而努力。2017年，國務院出臺《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[1]，翻開了醫共體建設的新篇章，寄希望于通過打造緊密型醫共體，為基層醫療機構橫向優化、縱向整合醫療資源，壯大基層醫療服務水平，從而解決老百姓身邊的“看病難”“看病貴”問題[9]。總之，加快構建縣域緊密型醫共體，是推動“新醫改”政策進一步貫徹落實的又一偉大嘗試。緊密型醫共體的建設與運營，以加快基層醫療衛生事業發展為表，以改善群眾看病難題為里，發揮著巨大的醫改能量。

截至2021年底最新普查，我國共建立有754 個縣域緊密型醫共體，其中535 個（70.95%）縣域緊密型醫共體符合《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》[10]，我國縣域緊密型醫共體試點改革取得階段性成果。

1.3 推動地區醫療水平不斷提升

縣域緊密型醫共體憑借其特殊的運營模式，實現內部優質醫療資源共享，同時還可以接受上級醫院的專家團隊醫療援助，打造優質醫療服務新體系。縣鄉居民患病后，可以在縣域緊密型醫共體內任一成員單位就醫，均可享受到同質化的醫療服務[11]。且面對疑難雜癥，縣域緊密型醫共體內部運轉也有一套成熟的向上轉診機制，這在很大程度上既滿足群眾的優質醫療服務需求，也留住了本地區患源，從根本上不斷推動本地區醫療水平提升。

以2020年為例，我國醫共體牽頭醫院的出院患者三四級手術占比較去年上漲3.5%，達到42%；患者縣域內就診率較去年上漲6%，達到90%；醫共體牽頭醫院平均助力基層開發新技術11.4 個，較去年上漲17%；醫共體牽頭醫院和成員單位的醫療服務收入占總醫療收入比例分別較去年上漲3.8%和6.2%，分別為66.8%和70.7%[12]。上述數據從側面表明，縣域緊密型醫共體模式下，縣級醫療單位得到同質化的醫療服務，自身技術實力提升，患者更信賴身邊醫院并逐漸養成就近就醫習慣，最終帶動縣域醫療單位盈利水平提升。

大力開發縣域緊密型醫共體模式，患者醫療服務得以滿足，縣域醫療單位的發展頹勢逐漸止住，雙方彼此得益，并互相成就；縣域緊密型醫共體模式值得繼續開發與實踐。

2 縣域緊密型醫共體發展中面臨的問題

我國緊密型醫共體的發展歷史不長，在建設緊密型醫共體期間，各地方在實踐中不斷開拓進取，取得一些工作成果的同時，也面臨著一些問題。在縣域緊密型醫共體構建、發展的過程中，常見且典型的問題主要包括認識問題、制度問題、同質化醫療服務標準與培訓問題等。

2.1 認識問題

一些醫院對于成立、加入縣域緊密型醫共體的認識不足，缺乏共同運營縣域緊密型醫共體的主動性，導致縣域緊密型醫共體覆蓋面不足，該集團式醫療運營改革模式的價值未得到充分發揮[13]。

2.2 制度問題

一些地區雖然成立縣域緊密型醫共體，但一味套用國家相關標準，如《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》[10]去運營縣域緊密型醫共體。國家標準是大原則上的整體領導，是對縣域緊密型醫共體改革大環境的普適性約束，一味參考國家標準，難免會使本地區緊密型醫共體的管理不夠精細化、本土化。在《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》等國家政策文件構建的標準體系下進一步完善本地區的縣域緊密型醫共體管理制度，成為當下迫在眉睫的問題。但一些醫院未能著手建立本土化制度，一味向國家標準看齊，導致一些工作的開展可能存在執行上的粗放化問題[14]。

2.3 同質化醫療服務標準與培訓問題

縣域緊密型醫共體的優勢在于進一步優化縣域醫療資源，讓基層醫療單位也能得到高級醫療援助，讓患者不論選擇何層級的醫療機構，最終都能取得規范化、同質化的醫療服務。這里提及的同質化醫療服務，就是以牽頭醫院內部醫療與護理服務為標準，優化其他下級成員單位醫療、護理服務現狀中的不規范問題，促進縣域緊密型醫共體的醫療服務水平整體性提升[15]。

為確保縣域緊密型醫共體成員單位能夠對外輸出同質化的醫療服務，提前制訂同質化醫療服務標準、常態化開展服務培訓至關重要。一些地區的縣域緊密型醫共體在建設同質化醫療服務標準、常態化開展服務培訓上開展不力，出現縣級醫療機構推行的醫療服務標準不一、后期培訓互相推諉導致流于形式等問題發生，嚴重制約縣域緊密型醫共體的高質量發展[16]。

2.4 其他問題

一是上級醫院專家下沉基層，開放醫療幫扶工作，但相應的宣推工作開展不力，群眾不了解專家下沉基層的計劃，導致錯過“家門口”的專家健康指導機會，致使專家下沉基層這項服務流于形式。二是一些縣域緊密型醫共體內部未推行藥品耗材統一管理制度，各自為政下，牽頭單位先進的藥品耗材節控服務無法下沉基層，基層單位藥品耗材管理水平低下的問題難以得到根本性治理。三是未能建立信息化平臺，導致交流效率低下[17]。

3 縣域緊密型醫共體發展問題的應對之策

我國在建設縣域緊密型醫共體期間面臨諸多問題，只有正視這些問題，并勇于解決問題，才能從根本上推動我國縣域緊密型醫共體發展，為其他地區建設緊密型醫共體提供重要參考。以下是縣域緊密型醫共體發展問題的應對之策。

3.1 提高認識

為進一步加快縣域緊密型醫共體建設，要提高縣域內醫療機構對該集團式醫療運營模式的正確認識。一來，政府有關部門要加強政策領導，約談縣域內醫療機構負責人，幫助其理清縣域緊密型醫共體的概念、理論內涵、政策導向解讀等內容，幫助這些縣域內醫療機構負責人正確認識縣域緊密型醫共體改革的現實意義，并找到縣域緊密型醫共體的運營重心，找準自身定位，為后續建設、加入縣域緊密型醫共體，打造地區緊密型醫共體品牌“蓄力”。

如衛健委、醫保局等有關單位，要在各自領域加強對縣域緊密型醫共體相關業務的監管力度，以績效考核的方式，加強縣域緊密型醫共體成員單位規范行使自身職責的依從性。

一些地區的縣域緊密型醫共體品牌，還可邀請專門的醫療行業經理人進行品牌經營，從而杜絕縣域緊密型醫共體工作開展不到位等問題，最大程度上降低成員單位認識不到位對縣域緊密型醫共體運營質量的影響[18]。

3.2 基于國家標準建立健全本土化的縣域緊密型醫共體管理制度

以《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》[10]為例，其“工作目標”中要求：“縣域就診率達到90%”。該制度對于一些普通地區的縣級以下醫療單位而言，可能具備較高的挑戰性，但其對于一些經濟水平較發達的一、二線城市而言，可能并不具備較高的挑戰性。再比如“工作內容”第一節要求：“鼓勵社會力量辦醫療機構和康復院、護理院加入醫共體。”該制度內容就存在一個明顯的問題，即制度引導模糊，缺乏量化指標，未能明確指出如何鼓勵社會力量辦醫療機構加入醫共體，以及在此過程中，政府、縣域緊密型醫共體牽頭單位、成員單位三方該承擔怎樣的責任。制度內容不夠明確化，也會導致本地實際執行困難[19]。

鑒于上述情況，建議：（1）縣域緊密型醫共體成員單位要加強制度學習，在國家相關政策標準的基礎上，盡可能結合本地實情完善適用于本地醫共體的科學管理制度。（2）新制度的確立，總要經過層層優化；建議將新制度內容以電郵函詢的方式，向國內專家學者進行函詢，在德爾菲法幾輪優化下，該制度將更加系統且全面，最大程度上減少對國家相關政策標準的誤讀問題。（3）先試點，再正式落地，期間注意收集基層醫務人員與群眾的反饋，進一步優化制度內容，推動縣域緊密型醫共體未來工作有制可依、高質量發展。

3.3 加快同質化醫療服務標準建設，打造常態化培訓機制

為了更好地開展同質化醫療服務，若某地區縣域緊密型醫共體中，有超過1 個牽頭的縣級醫療單位，當由牽頭的縣級醫療單位之間加強業務交流，整合一套互相令對方信服的醫療服務標準，并邀請上級三甲醫院專家團隊評審，最終確定一套醫療服務標準，對成員單位進行推廣與培訓。

培訓工作要常態化開展。首先是明確培訓主體，建議由牽頭縣級醫療單位輪流擔責，派代表開展相應的培訓工作，同時做好培訓調查，為下次培訓收集素材資料，確保每次培訓內容均建立在受培單位的業務“痛點”上。牽頭縣級醫療單位還要做好受培單位的滿意度評價報告，并以此考核培訓人員的培訓質量，約束培訓人員依規開展培訓內容，加快本地區同質化醫療服務的落實[20]。

3.4 其他發展對策

一是加強新媒體崗位的建設，善用新媒體平臺，加強上級醫院專家下沉基層的新聞宣推力度，讓周圍群眾提前知曉專家下基層時間，進而做好候診準備。二是落實藥品耗材統一管理制度，基層機構接受縣級牽頭醫療機構的統一領導，避免基層藥品耗材過度支出的問題。三是加強網絡醫療平臺建設，為家庭醫師提供良好的工作平臺，確保轉診與多學科會診需求得到更進一步的滿足[21]。

綜上所述，建立、經營好縣域緊密型醫共體，有助于縣域醫療資源更好的分配，讓群眾看病就診得實惠，改善就醫難題，提高群眾就醫獲得感。未來，通過提高有關人員認識、建立健全本土化緊密型醫共體管理制度、加快建設同質化醫療服務標準、常態化開展培訓等工作，能夠從根本上促進我國縣域緊密型醫共體更高質量的發展。