中心靜脈導管相關血流感染的危險因素及防護的研究現狀分析

曹歡歡

天津市河東區魯山道街社區衛生服務中心，天津 300252

通過實施中心靜脈置管途徑救治急重癥監護病房中的危重患者，已成為現代急救醫學中救治危重患者的重要手段，在臨床得以推廣和應用。但中心靜脈置管在為急危重患者提供必要的血管通路的同時，也增加了此類患者并發全身或局部感染的風險。其中，中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）是最常見的并發癥，且成為助長急危重癥患者發生原發性菌血癥的主要原因之一。原發性菌血癥發病率居高，雖然不會導致患者的死亡率大幅度增加，但是會產生重癥患者住院時間延長、住院費用增加、病床周轉率顯著降低等臨床問題［1］。現將CLABSI 的臨床斷定標準、發病機制、常見的危險因素以及防護的研究現狀報告如下。

1 定義

CLABSI 是指帶有血管內導管或拔出血管內導管48 h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外，沒有其他明確的感染源，同時，經外周靜脈采取血液標本，進行血標本化驗室培養的結果呈現出陽性率至少1次，并且伴隨常見疾病感染的其他臨床表現［2］。

2 常見的危險因素

2.1 患者自身相關因素

CLABSI 的發生與患者自身相關的危險因素主要分為兩個方面。一是全身因素，如終末期腎病患者免疫系統自身性功能受損、年齡較高、高鐵劑量帶來的負荷、大規模促紅素的使用、自身貧血、低蛋白、長期糖尿病、外周血管動脈粥樣硬化癥、近期住院史、手術病史、外科甲狀旁腺疾病、多年尿毒癥毒素的蓄積等因素共同誘發機體的中性粒細胞數量減少而引起的自身免疫功能低下等［3］。二是局部因素，常見因素有不良的個人衛生習慣、穿刺一側肢體活動度過大、穿刺部位多汗等。

2.2 導管相關因素

2.2.1 置管部位 中心靜脈導管置管部位主要有頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈。有研究［4］顯示，誘發CLABSI的高危置管途徑依次為下肢股內靜脈置管、頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管，所以在患者機體治療條件允許的情況下，應該首先考慮鎖骨下的靜脈穿刺置管。股靜脈位于腹股溝，該位置靠近肛門、會陰，且汗腺相對發達，糞便、尿液等排泄物易污染導管出口，增加感染發生幾率［5］。而且，另有研究［6］顯示，采用股靜脈中心置管途徑和鎖骨下深靜脈置管途徑的患者，CLABSI 的發生率分別為36.1%和13.2%，組間進行的比較有統計學差異，同樣提示了股靜脈置入導管途徑的危險性。

2.2.2 導管結構 中心靜脈導管包括單腔、雙腔、多腔、隧道式、漂浮式肺動脈導管等，使用多腔、雙腔導管時，可以同時滴注多種不允許混合的藥劑或應用于血流動力學的監測等。與單腔的導管對比，導管的管腔總數目越多，CLABSI 的發生率自然也就呈現上升趨勢，這種感染可能與增加導管數目有關［7］。有研究［8］發現，雙腔導管遠比單腔導管導致CLABSI的發生幾率更大。

2.2.3 導管材質 中心靜脈導管的化學合成材質會影響病原微生物的附著能力和血管內血栓的合成。鄭艷等［9］一項Meta分析研究表明，已有血栓形成的中心靜脈導管發生感染的風險比尚未形成血栓的導管的相關感染率高2.6 倍。各類材質的導管所導致的靜脈血栓形成的兇險系數由高到低的次序為聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠［10］。臨床所用的中心靜脈導管大多是由聚氨酯材質（PUR短中期）或者聚硅酮材質（中長期）制成。

2.2.4 置管時間 隨著中心靜脈導管的留置時間延長，患者CLABSI的發生率也會隨之增加。導管留置時間一般在3個月或半年，會增加導管接頭處及覆蓋敷料下皮膚表面的病原菌沿穿刺部位侵入患者機體的幾率，從而增加CLABSI的發生率［11］。肖玲等［12］在對153例CLABSI患者進行感染相關因素分析時發現，由于中心靜脈導管留置的時間過長所導致的患者血行感染例數為52例，占比33.99%。

2.3 無菌操作不嚴格

置管前與導管維護前，應嚴格按照七步洗手法洗手，穿無菌隔離衣，并且在接觸不同患者及可能導致傳染的物品后，做好手部衛生措施［13］。醫護人員無菌操作不規范或未嚴格執行無菌操作程序時，易引發患者感染［14］。若穿刺前局部皮膚消毒不嚴格或護理人員連接輸液器和接頭時，未執行嚴格的消毒程序，則有可能將體表或周圍環境的病原菌帶入管腔內，造成患者CLABSI的發生［15］。

2.4 導管穿刺次數增加

有研究［16］表明，由于置管醫師置管技術不嫻熟，反復進行穿刺操作導致穿刺針病原菌深入侵襲，而且反復穿刺也會造成局部嚴重刺激和破壞，增加感染風險。選擇準確的穿刺部位也是減少反復穿刺的關鍵。在穿刺前，應仔細觀察患者靜脈情況，選擇合適的穿刺導管，提高一次穿刺成功率，避免重復穿刺［17］。加強操作人員培訓，有研究［18］表示，置管技術與導管感染率有直接關系。

3 CLABSI的預防與護理

3.1 抗生素封管

有研究［19］表明，在全身抗感染治療的同時，使用抗生素封管治療對預防CLABSI 是絕對有效的，可以使保留導管的總體成功率達到84.0%以上，其中，對凝固酶陰性球菌株抑制的有效率可達93.0%，對耐甲氧西林金葡菌的有效率可達33.3%。

3.2 導管的管理

為了保證置管前局部皮膚消毒的特效性，美國疾病控制與預防中心（CDC）指南推薦使用2%的葡萄糖氯己定溶液、0.5%的聚維酮碘溶液或75%的酒精溶液（過敏體質患者除外）用于置管處皮膚的初步消毒，并且要求待消毒劑自然風干后，方可開始置管［20］。必須嚴格按照導管護理的常規執行留置，同時，做到保持穿刺部位的皮膚周圍清潔和干燥。完成穿刺后第1 個24 h 內更換1 次敷料，并保持以后每周必須更換2次敷料。若使用肝素帽封管，需每周做到更換1 次肝素帽，在更換時注意必須保持無菌操作，保持導管通暢，每天補液完畢后，用100 U/mL 肝素液5～10 mL 緩慢注入導管內封管。局部感染可使用通透性更高的貼膜，并及時做好消毒措施［21］。及時關注穿刺部位局部皮膚及全身情況，以便于及時發現問題并及時處理［22］。有研究［23］表明，導管留置時延長，患者發生CLABSI 的幾率也會增加。因此，為了達到治療目的，病情允許后，應盡早拔除導管，以減少留置時間，或者限制導管留置時間，定期更換，以降低感染風險［24］。所以，建議頸內靜脈和鎖骨下靜脈內置管留置時間一般應在半個月或1 個月為宜；股靜脈置入導管的置留時間更不宜過長，應在72 h內拔除為宜［25］。

3.3 實施集束化護理措施

實施集束化干預策略降低中心靜脈置管患者CLABSI的發生率，是近年來ICU?？谱o理的新名詞，亦可簡單理解為集合一系列有循證基礎的治療及護理措施。預防CLABSI 的集束化護理干預主要包括：（1）穿刺前，保證最大范圍的消毒屏障。操作人員通過佩戴無菌手套、口罩、帽子，運用較大無菌輔料覆蓋患者局部、穿著無菌手術衣等方法，保持穿刺前的最大無菌屏障。（2）必須嚴格手部消毒。在整個穿刺的過程和護理配合中，應嚴格執行手部衛生流程。（3）穿刺部位的護理。嚴密觀測并保持穿刺部位的清潔、干燥，及時更換穿刺點的覆蓋敷料。（4）導管的護理。嚴密觀察導管的固定及顏色，保持導管固定牢固，色澤改變時，應及時拔除。（5）輔料的選擇和更換。使用無菌的敷料或無菌紗布，覆蓋導管穿刺部位，一旦發現敷料出現松動、移位等情況，應及時更換新的敷料［26］。同時，嚴格執行無菌操作原則，記錄更換敷料時間［27］。透明敷料、輸液管道、傳感器 組件、無針輸液接頭、異丙酚輸液管道的更換頻率過快并不能降低CLABSI的風險，反而會導致其風險增加［28］。朱夢莉等［29］研究發現，采用集束化的管理方法后，CLABSI 的發生率較對照組明顯下降，ICU 住院時間明顯縮短，醫療費用顯著降低，說明集束化的管理更有利于CLABSI的防治。

3.4 抗感染中心靜脈導管

應用抗感染導管的原理是在導管置入機體前，將某些對抗微生物的成分（如抗菌藥物、消毒劑等）涂抹在導管外壁，或將其與導管壁的聚脲胺脂分子相結合，融合入管壁中。待置入靜脈后，輸注的藥物能在血液中緩釋，發揮持久、堅實的抗菌作用，從而降低CLABSI 的發生率。趙茜蕓等［30］研究結果表明，兩種導管在降低導管內細菌定植和CLABSI 發生率的效果上有統計學差異，預防效果顯著優于普通型導管。

4 小結

CLABSI 是ICU 中常見的醫院內感染，雖然CLABSI 是一種不能絕對避免的疾病，但是可以通過一定的醫護行為，降低其并發癥的發生率，保證最大限度的無菌屏障，降低導管置入前潛在的感染風險，推廣使用氯己定溶液進行常規皮膚消毒，確保置管前，讓已消毒的皮膚自然風干，及時拔除不再用于治療的導管，以減少其在血管內的置留時間。