鼻內鏡下經鼻底開窗入路、上頜竇自然口入路、淚前隱窩入路行上頜骨囊腫切除術的效果比較

王斌，王健，胡曉東，江雪，劉衛衛

滄州市中心醫院耳鼻喉科，河北滄州 061000

上頜骨囊腫是頜面部常見的一種良性病變，因為疾病初期時患者一般無自覺癥狀，導致大部分患者就診時囊腔較大，頜骨破壞較嚴重，患者面頰部、唇齦部的隆起明顯，使其容貌受到較大影響［1-2］。傳統多采用經口入路行外科手術刮除，但存在手術創面大、易發生術后瘺等并發癥、恢復時間長、治療效果不佳等缺點，導致其應用受限［3］。近年來，開窗減壓術的療效得到驗證，且該術式能有效保留頷骨及相鄰重要組織，因此逐漸在臨床中開展開來。但傳統經口入路開窗減壓術仍然存在不足，如囊腔易污染、會影響術后進食、術后需長時間戴囊腫塞等，會給患者的正常生活造成不便［4］。隨著相關研究的不斷深入，鼻內鏡下經鼻內入路行開窗術成為了可能［5］。該術式治療上頜骨囊腫的創傷小，不損傷牙齒，操作簡單，且術后無需特殊處理，可獲得良好的臨床療效［6-7］。但該術式存在多種入路方式，不同入路之間的適應證及治療效果如何有待進一步驗證。本研究觀察了鼻內鏡下經鼻底開窗入路、上頜竇自然口入路、淚前隱窩入路行上頜骨囊腫切除術的臨床效果，為上頜骨囊腫切除術的臨床治療提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①確診為上頜骨囊腫，年齡18～70歲；②已采用系統藥物治療，隨訪≥2個月后癥狀體征仍未得到改善；③擬行鼻內鏡下上頜骨囊腫切除術。排除標準：①合并全身性疾病未控制者；②無法耐受手術者；③合并肝、腎、脾等重要臟器的嚴重疾病者；④合并感染性疾病、傳染性疾病、免疫功能障礙、凝血異常、精神疾病者。選擇2016年1月—2020年12月我院收治并符合上述標準的上頜骨囊腫患者150例，所有患者術前行影像學檢查，根據囊腫大小、范圍及其與上頜竇的位置關系制定合適的手術方案，其中經鼻底開窗入路作為A組、經上頜竇自然口入路作為B組、經淚前隱窩入路作為C組，每組50例。A組男22例、女28例，年齡（41.68 ± 10.63）歲，病程（2.74 ± 0.65）年，囊腫直徑（3.60 ± 1.13）cm，單側發病47例、雙側發病3例。B組男21例、女29例，年齡（41.70 ± 10.59）歲，病程（2.77 ± 0.63）年，囊腫直徑（3.62 ± 1.10）cm，單側發病47例、雙側發病3例。C組男21例、女29例，年齡（41.72 ± 10.61）歲，病程（2.76 ± 0.65）年，囊腫直徑（3.59 ± 1.12）cm，單側發病48例、雙側發病2例。三組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會批準（2020-212-01），患者均簽署知情同意書。

1.2 鼻內鏡下不同入路手術治療方法 三組術中取仰臥位，頭部墊一軟枕，抬高約30°；常規消毒、鋪巾，清除口腔、鼻腔分泌物，采用不同入路行鼻內鏡下上頜骨囊腫切除術。A組采用鼻底開窗入路：行局部浸潤麻醉，于鼻內鏡輔助下在鼻底開窗，使窗口向前、后分別抵達鼻前庭皮膚黏膜的交匯處及鼻底中段囊腫后緣，內外分別抵達鼻中隔與下鼻道外側壁，保證術后開窗口的創面不閉合；于合適部位作一切口，將尖刀刺入囊腫鄰近鼻腔外側壁的隆突部位，溢出囊液后順鼻腔長軸縱行切開囊腔，吸凈囊液，徹底對創面進行止血，切除雙側皮膚與囊壁等；顯露囊腔，修整創緣；開放鼻前庭、鼻腔，讓其合二為一。B組采用上頜竇自然口入路：行全身麻醉，運用反咬鉗切除鉤突，擴大上頜竇的自然口，顯露囊腫并將其切除；去除囊腔與上頜竇之前的間隙，保存正常的上頜竇黏膜與部分囊壁，形成一個完整囊腔。C組采用淚前隱窩入路：行全身麻醉，于梨狀孔內側與下鼻甲前緣之間作一切口，切開鼻腔黏膜，游離鼻腔外側壁黏膜，顯露上頜竇各壁及囊腫；咬除大部分囊壁，清除囊腫中的囊液，讓囊腫和上頜竇合二為一；縫合切口，術后于下鼻道行開窗引流。

1.3 指標觀察方法 ①圍手術期一般指標：包括手術時間、術中出血量、傷口愈合時間。②疼痛視覺模擬評分（VAS）：記錄三組術后6、24 h的VAS［8］。③血清炎癥因子：三組分別于術前、術后12 h采集空腹靜脈血，采用ELISA法檢測血清白細胞介素6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。④并發癥發生情況：記錄三組術后傷口局部感染、鼻翼塌陷、鼻唇麻木不適、雙目溢淚等并發癥發生情況，計算并發癥發生率。⑤復發情況：三組術后隨訪至少6個月，記錄術后末次隨訪時的復發情況，計算復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料采用S-W正態性檢驗，呈正態分布以表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量的方差分析；非正態分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組圍手術期一般指標比較 見表1。

表1 三組手術時間、術中出血量、傷口愈合時間比較（）

表1 三組手術時間、術中出血量、傷口愈合時間比較（）

注：三組比較，P均＞0.05。

組別A組B組C組n 傷口愈合時間（d）5.43 ± 0.51 5.47 ± 0.53 5.36 ± 0.55 50 50 50手術時間（min）11.32 ± 0.67 11.76 ± 0.70 12.01 ± 0.73術中出血量（mL）9.88 ± 0.42 10.05 ± 0.39 9.79 ± 0.44

2.2 三組術后VAS比較 見表2。

表2 三組術后6、24 h的VAS比較（）

表2 三組術后6、24 h的VAS比較（）

注：三組比較，P均＞0.05。

組別A組B組C組VAS（分）n 術后24 h 3.04 ± 0.67 3.06 ± 0.64 3.11 ± 0.69 50 50 50術后6 h 3.67 ± 0.79 3.65 ± 0.82 3.71 ± 0.74

2.3 三組手術前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較 見表3。

表3 三組手術前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較（μg/L，）

表3 三組手術前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較（μg/L，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別A組術前術后B組術前術后C組術前術后n IL-6IL-8TNF-α 50 41.43 ± 12.76 15.89 ± 7.26*99.35 ± 19.13 12.74 ± 9.34*3.36 ± 0.22 2.13 ± 0.26*50 42.07 ± 12.83 15.95 ± 7.21*99.71 ± 19.20 12.89 ± 9.27*3.40 ± 0.20 2.17 ± 0.23*50 3.32 ± 0.34 2.24 ± 0.20*41.86 ± 12.35 16.03 ± 7.33*98.94 ± 18.97 13.05 ± 9.21*

2.4 三組并發癥發生率及復發率比較 A組術后傷口局部感染1例、鼻翼塌陷0例、鼻唇麻木不適0例、雙目溢淚0例，并發癥發生率為2.00%；B組分別為1、0、0、1例及4.00%，C組分別為0、0、1、0例及2.00%；三組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B、C組術后復發0、0、1例，復發率分別為0、0、2.00%，三組復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

頜骨因為解剖結構特殊且胚胎發育復雜，是人體骨骼中最易引發囊腫的部位［9］。上頜骨囊腫的發病部位隱秘，且疾病初期癥狀不明顯，導致早期診斷率較低。隨著病情的發展，囊腫會慢慢向病變部位四周膨隆，可累及鼻腔、上頜竇、眼、牙根、上唇等部位，也會使患者逐漸出現牙胚、牙齒畸形，繼而影響口腔功能［10-12］。從病因分析，目前認為上頜骨囊腫與壁性、骨吸收因子性、流體力學增大有直接關系［13］。該病同時具有發病過程緩慢、呈漸進性生長的特點，會對患者的生活質量構成一定程度的影響［14］。在治療方面，臨床以頜骨囊腫切除術為主，該術式雖能切除囊腫，但由于患者面部的血管、神經較多，于口腔內進行切口的術區視野較差，會對囊腫的完整切除構成影響，導致術后復發率較高，也可能引起神經支配區域的可逆或不可逆麻醉，從而增加患者痛苦［15］。

鼻內鏡下上頜骨囊腫切除術的治療效果顯著，且適應性廣，適用于上頜骨囊腫突至鼻底以及處于鼻前庭未進入上頜竇的患者，尤其適用于囊腫較大突出于鼻前庭外側者以及鼻底隆起飽滿者。術中借助鼻內鏡進行操作，視野直觀，能夠充分顯示囊腫內壁，可提高術區視野，有利于辨別囊腫邊界，提高手術操作的精確性，盡可能地將囊腫組織徹底切除，避免囊壁殘留，也能減少盲目操作引起的手術創傷，可促進患者術后盡快恢復。鼻內鏡的應用還能在一定程度上縮小手術切口，盡可能避開重要血管與神經，保留上頜骨骨質與鄰近組織，降低機體炎癥因子水平以及術后切口感染、術后疼痛等并發癥發生率。但該術式存在多種入路方式，最常見的是鼻底開窗入路、上頜竇自然口入路、淚前隱窩入路。研究指出，鼻底開窗入路適用于上頜骨囊腫突至鼻底但未進入上頜竇者，上頜竇自然口入路適用于囊腫部位處于上頜竇后外側壁者，淚前隱窩入路適用于大多數上頜骨囊腫者（特別是囊腫和上頜竇間隔明顯者）［16］。另有研究發現，上述三種入路方式在鼻內鏡下上頜骨囊腫切除術中的療效相當，患者術后恢復均良好［17］。

本研究結果顯示，三組手術時間、術中出血量、傷口愈合時間均相近，提示三種入路方式的術中情況無明顯差異。手術為有創性操作，術后疼痛是常見的并發癥。本研究結果顯示，三組術后6、24 h的VAS均相近，提示三種入路方式對患者疼痛的影響無差異。上頜骨囊腫切除術后，患者的鼻腔易形成無效腔，且無效腔越大則術后感染的風險越高，在各種炎癥因子和囊腔內原有酶類物質的共同影響下，會導致術后恢復延緩，復發率升高。另外，手術操作及術后疼痛也會引起機體的應激反應，繼而出現炎癥因子的級聯反應，導致患者預后變差。本研究結果顯示，與同組術前比較，三組術后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均降低，但三組術后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平及術后并發癥發生率、復發率比較均無統計學差異；說明三組患者的炎癥反應、并發癥及預后情況無明顯差異。

綜上所述，鼻內鏡下經鼻底開窗入路、上頜竇自然口入路、淚前隱窩入路行上頜骨囊腫切除術的臨床效果相近，安全性相當，臨床上應根據患者的具體情況選擇適宜的入路方式。