回授法健康教育模式在乳腺癌術(shù)后PICC帶管出院患者護(hù)理中的應(yīng)用

陳潁 張影 劉娜娜 王影 石靜

乳腺癌是威脅女性健康的一種常見(jiàn)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，外科手術(shù)是乳腺癌的住院治療手段[1]。大多數(shù)乳腺癌術(shù)后患者需要長(zhǎng)期化療，但外周靜脈化療藥物外滲會(huì)破壞血管、導(dǎo)致局部組織壞死、功能障礙[2-3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是化療患者應(yīng)用技術(shù)成熟的靜脈輸液途徑，可長(zhǎng)時(shí)間留置輸注刺激性或高滲性化療藥物，避免反復(fù)靜脈穿刺[4-5],有助于提高乳腺癌患者術(shù)后化療治療的依從性。乳腺癌患者由于特殊的生理狀態(tài)，PICC在院內(nèi)及院外使用過(guò)程中可出現(xiàn)脫出、感染、堵塞等并發(fā)癥[6]。提高患者及家屬有效的自我管理導(dǎo)管能力，可降低患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率[7]?；厥诜ǎ╰each back method）是醫(yī)護(hù)人員采用雙向信息傳遞模式進(jìn)行護(hù)理宣教的方法，即對(duì)患者講授相關(guān)健康教育知識(shí)后，通過(guò)不斷的提問(wèn)，讓患者復(fù)述或演示，評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的理解及掌握程度。對(duì)于患者未能理解的或理解錯(cuò)誤的健康教育知識(shí)，由醫(yī)護(hù)人員再次針對(duì)性地指導(dǎo)和糾錯(cuò),直到其完全掌握所有相關(guān)健康教育知識(shí)[8-9]。醫(yī)院將回授法健康教育模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后PICC帶管出院患者護(hù)理過(guò)程中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月—2022年5月醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后置入PICC導(dǎo)管化療患者140例作為研究對(duì)象。納入條件：年齡大于20歲；女性，單側(cè)乳腺癌術(shù)后臨床病理學(xué)確診為惡性腫瘤；第1次行PICC置管化療；意識(shí)清晰，能夠進(jìn)行有效地溝通，能夠自我進(jìn)行PICC護(hù)理；擁有智能手機(jī)，會(huì)使用微信播放視頻。排除條件：有置管及化療禁忌證；拒絕本研究采用的健康教育方法；合并凝血功能異常及重要臟器功能不全；中途退出者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，各70例。觀察組患者平均年齡50.5±8.7歲；腫瘤類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌53 例，浸潤(rùn)性小葉癌5 例，導(dǎo)管內(nèi)癌 12例；費(fèi)用支付方式：自費(fèi)4例，農(nóng)村合作醫(yī)療54例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療12例；學(xué)歷：小學(xué)及以下 56例，中學(xué)11例，大學(xué)及以上3 例；置管部位：右上肢40例，左上肢30例。對(duì)照組平均年齡49.9±9.0 歲；腫瘤類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌48 例，浸潤(rùn)性小葉癌7 例，導(dǎo)管內(nèi)癌 15例；費(fèi)用支付方式：自費(fèi) 5 例，農(nóng)村合作醫(yī)療55例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療10例；學(xué)歷：小學(xué)及以下 52例，中學(xué)16例，大學(xué)及以上 2 例；置管部位：右上肢 32例，左上肢38例。兩組患者上述基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

護(hù)士長(zhǎng)組織責(zé)任護(hù)士與PICC?？谱o(hù)士定期參加組織培訓(xùn)并負(fù)責(zé)考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括如何醫(yī)患溝通、PICC自我管理理論知識(shí)等。同時(shí)科室護(hù)理小組制作《乳腺癌術(shù)后PICC護(hù)理手冊(cè)》及乳腺癌術(shù)后PICC日常護(hù)理視頻，內(nèi)容包括PICC相關(guān)知識(shí)、院外帶管期間PICC如何固定、帶管期間的注意事項(xiàng)，如演示穿衣、活動(dòng)、手臂鍛煉、自我觀察、導(dǎo)管日常護(hù)理、各種并發(fā)癥觀察及預(yù)防等 。

1.2.1 對(duì)照組 患者置管術(shù)后由專科護(hù)士在示教室進(jìn)行常規(guī)健康教育，如宣教化療期間毒副反應(yīng)及護(hù)理操作流程，講解PICC護(hù)理注意事項(xiàng)及并發(fā)癥發(fā)生情況、心理干預(yù)及飲食管理，發(fā)放相關(guān)手冊(cè)。將符合入組條件的患者及家屬組建微信溝通群，使用微信推送播放相關(guān)PICC護(hù)理視頻；患者出院前由患者及家屬進(jìn)行PICC沖洗、敷料更換等相關(guān)操作，責(zé)任護(hù)士再次講解及糾正等；患者出院后進(jìn)行電話隨訪，以了解患者日常生活如何護(hù)理及院外指導(dǎo)PICC護(hù)理的注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用回授法進(jìn)行健康宣教，措施如下。

（1）成立回授法健康宣教小組：由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任干預(yù)小組組長(zhǎng)，從事甲狀腺乳腺外科專科護(hù)理工作4年以上主管護(hù)師、護(hù)師各2名擔(dān)任組員，1名甲狀腺乳腺外科高年資主治醫(yī)師擔(dān)任顧問(wèn)，提供相關(guān)支持和指導(dǎo)。

（2）回授健康宣教方法：在置管術(shù)后當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士在示教室對(duì)患者及家屬采取回授法健康教育模式宣教；整個(gè)健康教育內(nèi)容分2次宣教完成，教育時(shí)間控制在30 min內(nèi)，宣教結(jié)束后再推送相關(guān)視頻在微信群內(nèi)鞏固所學(xué)內(nèi)容。具體實(shí)施步驟：責(zé)任護(hù)士先介紹宣教內(nèi)容后，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)合宣教模具先演示PICC導(dǎo)管沖洗、消毒、敷料更換步驟、播放PICC導(dǎo)管護(hù)理視頻，再請(qǐng)患者或家屬?gòu)?fù)述。根據(jù)演示的內(nèi)容分步驟練習(xí)PICC導(dǎo)管護(hù)理內(nèi)容。對(duì)不理解的部分再次進(jìn)行宣教和護(hù)理操作演示。對(duì)動(dòng)作錯(cuò)誤或未做到位，護(hù)士采用自我歸因方法教患者進(jìn)行正確練習(xí)，至到患者及家屬能準(zhǔn)確地回答責(zé)任護(hù)士所提問(wèn)的問(wèn)題，正確演示PICC導(dǎo)管的護(hù)理操作流程，宣教結(jié)束。

（3）延續(xù)護(hù)理：院外通過(guò)電話隨訪及微信群收集患者資料，實(shí)施延續(xù)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我管理能力：應(yīng)用慢性病自我管理常用的自我管理能力評(píng)定量表（PIH），量表從健康知識(shí)掌握、自我監(jiān)測(cè)、自我護(hù)理技能3個(gè)維度評(píng)估患者自我管理能力水平，每個(gè)維度評(píng)分區(qū)間0～8分,總分越高表明患者自我管理能力越好[10]。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：干預(yù)1個(gè)月后患者再次住院化療時(shí)，收集患者PICC帶管出院期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括PICC導(dǎo)管感染、靜脈炎、靜脈血栓形成、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞、非計(jì)劃性拔管等。

（3）導(dǎo)管留置時(shí)間：要求患者完成PIH量表填寫，隨訪時(shí)至患者化療療程結(jié)束時(shí)PICC導(dǎo)管留置時(shí)間。

（4）患者滿意度：采用問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意及不滿意3個(gè)等級(jí)。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

所有資料由雙人核對(duì)后錄入，使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者自我管理能力評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者健康知識(shí)掌握、自我護(hù)理技能、自我監(jiān)測(cè)得分及自我管理能力總分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分的比較（分）

2.2 兩組乳腺癌術(shù)后患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者乳腺癌術(shù)后PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意率、PICC導(dǎo)管留置時(shí)間比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意率、PICC導(dǎo)管留置時(shí)間比較

3 討論

3.1 回授法健康教育模式能夠提高乳腺癌患者術(shù)后PICC帶管自我管理能力

部分乳腺癌患者術(shù)后需要長(zhǎng)期靜脈化療，但長(zhǎng)期外周靜脈化療過(guò)程中易出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥[6]， PICC置管術(shù)后患者化療間隙期大多數(shù)缺乏醫(yī)護(hù)人員專業(yè)化指導(dǎo)，容易出現(xiàn)PICC導(dǎo)管感染、靜脈血栓形成、堵管及非計(jì)劃拔管等意外事件，從而影響導(dǎo)管留置時(shí)間及患者帶管的滿意度[11]。

影響健康教育效果的常見(jiàn)因素為患者的年齡、文化程度、學(xué)習(xí)及接受能力、有無(wú)接受隨訪等相關(guān)因素[12-13]。而PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生多與患者未理解及掌握PICC帶管出院護(hù)理正確知識(shí)有關(guān)[9]。潘戀俊等[14]報(bào)道腫瘤化療居家患者并發(fā)CRI風(fēng)險(xiǎn)較高,高齡、合并T2DM、置管時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)和PICC導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范是CRI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。既往護(hù)理工作中，責(zé)任護(hù)士因?yàn)楣ぷ鬏^繁忙，大多數(shù)通過(guò)發(fā)放健康宣傳手冊(cè)、采用灌輸方式進(jìn)行單項(xiàng)信息傳遞給患者，大多數(shù)患者無(wú)法充分理解、掌握健康教育信息，導(dǎo)致大多數(shù)信息被患者所遺忘[15]。文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻及運(yùn)用微信平臺(tái)推送PICC導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)視頻這種健康教育模式可降低患者PICC置管并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率,提高患者置管期間生活質(zhì)量[16-17]。

通過(guò)回授法對(duì)患者分步驟宣教演示PICC導(dǎo)管護(hù)理方法及日常注意事項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)合宣教模具演示PICC導(dǎo)管維護(hù)步驟、觀看PICC導(dǎo)管護(hù)理視頻，再請(qǐng)患者練習(xí)PICC導(dǎo)管護(hù)理操作內(nèi)容。對(duì)不理解的部分再次進(jìn)行解釋和宣教，直到患者能夠完全掌握維護(hù)操作。這種采用雙向信息反饋方式的教育方式，使患者具備PICC導(dǎo)管的自我監(jiān)測(cè)能力、增加自我管理意愿、提高積極參與術(shù)后自我護(hù)理能力。院外定期使用微信推送PICC導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)視頻，患者可以主觀能動(dòng)的反復(fù)播放觀看正確護(hù)理方法，幫助其加深記憶。本研究中將回授法健康教育模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后PICC帶管患者化療間歇期導(dǎo)管管理中，結(jié)果觀察組患者健康知識(shí)掌握、自我護(hù)理技能、自我監(jiān)測(cè)得分及自我管理能力總分均高于對(duì)照組 ，說(shuō)明回授法健康教育模式能夠提高乳腺癌患者在術(shù)后PICC帶管的自我管理能力，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[18-19]。

3.2 回授法健康教育模式能降低患者乳腺癌術(shù)后PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者導(dǎo)管留置時(shí)間

PICC導(dǎo)管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生多與患者未理解和掌握帶管期間正確管道護(hù)理知識(shí)有關(guān)?；颊呒凹覍俚哪挲g、文化程度[20]、學(xué)習(xí)及接受知識(shí)能力、所掌握知識(shí)來(lái)源是影響健康教育效果的常見(jiàn)因素。傳統(tǒng)健康教育模式主要是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員說(shuō)教式講解，患者被動(dòng)的接受單向式傳播健康教育知識(shí)，缺少有效地反饋互動(dòng)[21]。通過(guò)微信平臺(tái)推送PICC導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理知識(shí)如相關(guān)視頻、圖文、語(yǔ)音等多種形式進(jìn)行健康教育推送，患者院內(nèi)及院外仍可反復(fù)播放觀看,幫助其加深記憶，進(jìn)而提高了患者自我管理能力[16-17]。本研究中兩組患者年齡偏大、文化程度偏低,且大多來(lái)自農(nóng)村,健康知識(shí)來(lái)源受限。另外這類患者易受自身文化水平和自尊等因素的影響,健康教育中患者易存在對(duì)不理解教育的內(nèi)容不敢承認(rèn)、也不愿主動(dòng)提問(wèn)的現(xiàn)象。回授法健康教育尤其適用于此類患者。本研究通過(guò)回授法健康教育模式干預(yù)后，觀察組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[22]。

3.3 回授法健康教育模式能提高乳腺癌術(shù)后PICC帶管患者滿意率，延長(zhǎng)患者PICC置管時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)回授法健康教育模式干預(yù)后，觀察組患者帶管滿意率高于對(duì)照組，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，說(shuō)明回授法健康教育模式能提高乳腺癌術(shù)后PICC帶管患者滿意率，延長(zhǎng)患者PICC置管時(shí)間?？偨Y(jié)其原因?yàn)橛^察組通過(guò)建立微信交流平臺(tái)，采取回授法健康教育、微信推送視頻等針對(duì)性干預(yù)措施，使延續(xù)性護(hù)理服務(wù)滿足了患者PICC導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)的需求。上述措施的開(kāi)展，在提高乳腺癌術(shù)后PICC帶管出院患者自我管理能力、提升導(dǎo)管維護(hù)依從性、降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面均取得較好效果，進(jìn)而也提高了護(hù)理服務(wù)滿意度[19]。

綜上所述，回授法健康教育模式能夠提高乳腺癌患者術(shù)后PICC導(dǎo)管的自我管理能力，降低患者PICC帶管出院的并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)PICC置管時(shí)間，提高患者滿意度。本研究系回顧性分析，兩組患者年齡偏大、受教育程度偏低且大多來(lái)自農(nóng)村地區(qū)，健康知識(shí)來(lái)源受限，患者對(duì)于PICC導(dǎo)管的護(hù)理宣教效果容易受教育水平及自尊心等因素影響；另外本研究樣本量有限，建議今后開(kāi)展大樣本、多中心并結(jié)合家庭、社區(qū)的干預(yù)研究，探索綜合性、多學(xué)科及新的互聯(lián)網(wǎng)通信方式結(jié)合，創(chuàng)新延續(xù)性護(hù)理模式，探討其長(zhǎng)期應(yīng)用效果。