以扶陽為綱辨治難治性心力衰竭

焦 倩,李梓寧,陳浩琛,楊佳美,馬 婧,孫 迪,李海霞

心力衰竭(heart failure)是各種心臟疾病嚴重或晚期階段導致心臟結構和(或)功能的異常改變,使心室充盈和(或)射血功能降低,心臟排血量不能滿足機體組織代謝需要,以肺循環和(或)體循環淤血、器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征[1-2]。難治性心力衰竭(refractory heart failure,RHF),又稱頑固性心力衰竭,是指在改變生活方式及積極內科優化治療下,病人在休息狀態下仍反復出現心力衰竭臨床表現的一組綜合征,其可導致心源性惡病質的發生率及再住院率的升高。隨著老年人口比重的逐年增加,難治性心力衰竭受到了進一步重視,同時其防治也面臨著更為嚴峻的考驗。西醫治療治性心力衰竭效果欠佳,常見原因多為原發病控制不理想、利尿劑抵抗、并發癥及心理因素[3],而中醫藥治療有其獨特的優勢與良好的療效。

“心衰”一詞最早出現于西晉王叔和所著的《脈經》:“心衰則伏”[4]。《黃帝內經》雖未提及心力衰竭病名,但其記載的“心脹”“心痹”表現當歸屬于心衰病范疇,其證治可見于后世醫家著作中的“心痹”“心水”“喘證”“水腫”等篇章[5]。“主不明則十二官危”,心力衰竭的病位主要在心,證屬本虛標實,以心為本,痰濁、水飲、瘀血為標。心陽虛衰是病理基礎,水液停聚是中心環節,整個病情隨著心陽虧虛的程度從代償階段逐步進展到失代償階段,久則累及元陽,腎陽虛衰,氣化不利,水飲泛濫,陽氣失宣,瘀水互結。如此形成“虛、水、瘀”的惡性演變,最終五臟精髓俱耗,陰陽兩竭,病勢重篤;或致喘脫、厥脫而陰竭陽亡,生命危殆。難治性心力衰竭作為心力衰竭發展的終末期,其病機主要為心腎陽虛、瘀水互結。治則當權衡緩急,補虛瀉實。治療首當扶陽固本、化瘀利水,兼用理氣散結、化痰祛瘀、攻下逐飲,以此為常,它法為變。

1 重用附子、川烏,升陽補心

黑順片、制川烏分別由附子、川烏加工炮制而成,附子、川烏藥出同源,雖都為毛茛科植物烏頭的根,但附子為子根,川烏為母根,因其取材部位不同,藥效也略有差別。李中梓在《雷公炮制藥性解》[6]指出:“川烏性味、經絡、功用,亦同附子,主中風惡風,洗洗出汗。”文中雖記載兩藥性味、經絡、功用相同,但“主中風,惡風,洗洗出汗”可見川烏祛寒、溫通經絡之力強于附子。

難治性心力衰竭病位主要在心,諸病漸積則心用過度,久病不復則心體受損,心陽耗竭。心于人體猶如自然界之太陽,心腎陽虛則機體不得溫煦,陰寒內盛,產生痰飲、瘀血等病理產物,積聚于臟腑經絡。故在治療重癥心力衰竭病人時,常川烏、附子同用。川烏之性走而不守,通行十二經和奇經八脈,斬關奪隘,內通臟腑筋骨髓海,上至頭首,下至丹田,中至五臟六腑,外達皮腠四末,使經可通,寒可溫,陽可扶,瘀可祛,痰可蠲。附子回陽救逆,借川烏之性得以上助心陽以通脈,中暖脾陽以健運,下補腎陽以復元。附子、川烏先煎2 h以減少毒性。附子、川烏同用,其溫補元陽、疏通經絡之力宏大,但心力衰竭病人久病本就氣血虧虛,因此借用人參[7]大補元氣、生津養血。一則補充人體虧空之氣血,二則大補元氣助力川烏疏通經絡。附子、川烏、人參三藥同用,溫腎升陽,益氣補心,扶陽固本。

2 通陽化氣,化瘀利水

桂枝乃桂樹最末梢的小樹枝,位于桂樹之表,取類比象,可調和體表氣血,其本身也具有辛溫之性。扶陽派開山鼻祖鄭欽安[8]謂桂枝扶上之陽,張錫純[9]謂之力善宣通,能升大氣,降逆氣,散邪氣,可見桂枝有很強的升發溫通之力。

心力衰竭病人常出現舌苔干紅、有裂紋等陰津虧虛之象,卻出現肢體浮腫而少尿甚至無尿的臨床癥狀,此乃陽氣虛弱,無力統攝津液,導致津液旁流于脈道之外而成為痰濁水飲,而人體正常津液不足以濡養周身,故見舌紅少津、肢體浮腫。故扶陽固本、化瘀利水實為根本大法[10]。張仲景在《金匱要略》云:“血不利則為水”;《血證論》亦指出:“血積既久,其水乃成”“瘀血化水,亦發水腫,是血病而兼也。”除附子外,亦可常用桂枝配伍茯苓、豬苓、澤瀉等利水滲濕藥以通陽化氣行水;配伍桃仁、紅花、三七等活血化瘀藥以通陽活血化瘀利水;對痰濁水飲嚴重者,亦酌情配伍芫花、葶藶子等急以治其標。

3 顧護中氣,陽化有源

心力衰竭病程中由于心陽虛衰,火不暖土,病人常可出現脾胃虛弱或健運失常。脾胃同居中焦,為后天之本,氣血生化之源。黃元御[11]以中氣升降立論,認為中氣為陰陽升降之樞軸,人體后天生命形成的肇基,中氣斡旋得宜,方能引動四傍,四維健運,化源充沛,才能臟氣和平,百病不生。心力衰竭病人的治療在補腎升陽的同時,更應顧護中氣,一則中氣旺盛、升降有序是生命的根本,正常的脾升胃降為機體氣機轉動提供原動力,帶動人體正常氣機循環;二則中氣健運,則氣血陰陽化生有源,臟腑才能得以營養而各司其職。臨床上常用干姜補脾陽,炒麥芽、炒山楂、炒谷芽、炒小茴香、炒雞內金,消食化積,開胃健脾,脾升胃降,通調氣機,己降戊升,斡旋脾胃氣機,一氣周流。

4 雙心同治,理氣散結

現代研究顯示,隨著紐約心臟病協會心功能分級加重,心力衰竭病人中抑郁障礙的發病率從11%～42%逐級升高[12],而焦慮障礙的患病率為38%～70%[13]。焦慮、抑郁的發病率在慢性心力衰竭病人中明顯高于其他心臟疾病人群,且是一般人群的4～5倍[14],焦慮、抑郁情緒會加重心力衰竭的癥狀與治療難度,增加病人的死亡率[15],是預測心力衰竭預后的獨立危險因素[16]。《素問·生氣通天論》:“陽氣者,精則養神,柔則養筋”。王冰云:“陽氣者,內化精微養于神氣,外為柔耎,以固于筋”[17]。人之氣血津液、臟腑百骸無不賴陽氣推動、溫養;陽氣可化為精微,陰陽相互轉化,和合統一。“心者,君主之官,神明出焉”,心為神明之寓所,是人精神意識思維活動的主宰,心主神明與心陽發揮作用密不可分,心陽充足方可養神化神而使心神靈敏不惑。心力衰竭病人多長期抱恙,心陽不足,心搏無力,血運不暢,心神失養,易有焦慮抑郁等情志疾病;再則痰飲濁邪泛濫,阻滯氣機,如陰霾遮陽。扶陽理氣則如大日行空,陰霾自散。李海霞治療心力衰竭病人,在扶陽的基礎上,常用柴胡、郁金、香附、檳榔、枳實等理氣解郁、行氣散結,結散則陽通,氣行則血行,氣機通暢則陰霾自散。

5 典型病例

病人,女,84歲。主因“胸悶喘憋反復發作5年余,加重3 d”于2021年1月18日入院。現病史:病人2016年無明顯誘因出現胸悶,伴氣短汗出乏力,活動加重,休息緩解。3 d前病人因寒冷刺激后出現胸痛喘憋加重,伴心慌、全身肢冷,發作數分鐘后自行服用硝酸甘油,未明顯緩解,疼痛持續1 h,在首都醫科大學宣武醫院治療后疼痛喘憋好轉,具體治療不詳,現為求進一步診治,收入我科。刻下癥:病人胸痛,喘憋,伴左肩背及左上肢麻木疼痛,乏力,畏寒肢冷有下肢水腫,按之凹陷;納呆,食后腹脹,失眠,口干口苦,尿頻、尿急、尿痛,大便調,一二日一行。血壓124/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率110次/min,律不齊,二尖瓣可聞及5/6級收縮期雜音,主動脈瓣可聞及4/6級收縮期雜音,胸廓對稱,左肺呼吸濁音,舌體瘦薄,舌質干紅,少苔,脈沉細弦,余查體未見異常。既往史:高脂血癥、下肢動脈斑塊形成、右側脛前動脈彌漫性狹窄3個月。心電圖顯示:竇性心動過速、偶發室性期前收縮、完全左束支傳導阻滯,下壁心肌梗死可能;心臟超聲顯示:射血分數(EF)52%,左室短軸縮短率(FS)27%,主動脈瓣反流(輕度),二尖瓣反流(重度),三尖瓣反流(輕度),左房增大,左室舒張功能降低;N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)6 226 pg/mL;肌鈣蛋白I(cTnI)0.332 μg/L;血肌酐(Cr)正常;血氣分析:總血紅蛋白(tHb)86.4 g/L,緩沖堿42.1 mmol/L,剩余堿3.3 mmol/L,血二氧化碳分壓(PaCO2)34.5 mmHg,C反應蛋白(CRP)15 mg/L。西醫診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),陳舊性心肌梗死,心房擴大,心包積液,KillipⅡ級;慢性心力衰竭急性加重期,心功能Ⅳ級等。中醫診斷:喘證(陽氣虧虛、氣滯血瘀證)。西醫治療:給予硝酸甘油注射液擴張冠狀動脈;注射重組人腦利鈉肽改善心功能;富馬酸比索洛爾片控制心率減輕心臟負荷;呋塞米、托拉塞米、螺內酯利尿減輕心臟負荷;枸櫞酸鉀顆粒防利尿后低鉀;氟伐他汀鈉緩釋片降脂穩斑等對癥治療。中醫治療:扶陽固本、活血利水。處方:黑順片30 g(先煎2 h),制川烏30 g(先煎2 h),桂枝30 g,干姜20 g,當歸20 g,桃仁10 g,紅花10 g,赤芍15 g,人參15 g,枳殼20 g,大棗30 g,柴胡20 g,三七15 g,茯苓30 g,豬苓30 g,生白術30 g,共 3劑。每日1劑,水煎早晚分服。2021年1月21日二診:服藥后諸癥稍緩,仍失眠,口干口苦,尿頻、尿急、尿痛,大便干。總入量1 906 mL,尿量2 200 mL。查體:血壓118/50 mmHg,心率78次/min,舌體瘦薄,舌質干紅、少苔,脈沉細弦。實驗室檢查:NT-proBNP 2 614 pg/mL,cTnI 0.332 μg/L,Cr 111 μmol/L,血尿酸(UA)458 μmol/L。補充診斷:急性腎功能不全,高尿酸血癥。西醫治療:調整利尿方案,只使用托拉塞米靜脈輸注。病人年老腎氣虧虛,膀胱氣化功能失常,且平素嗜食肥甘厚膩,脾胃濕熱蘊結,癥見尿頻、尿急、尿痛,使用抗生素治療泌尿系感染效果欠佳,急則治其標,縱觀舌脈,證屬濕熱下注,治以清熱利濕、利尿通淋為法。方藥:八正散加減。組方:車前子15 g,生大黃6 g,滑石塊15 g,甘草15 g,梔子10 g,燈心草15 g,小通草10 g,萹蓄10 g,葛根60 g,桑枝30 g,桂枝30 g,柴胡30 g,干姜20 g,制川烏30 g(先煎1 h),1劑。水煎早晚分服。2021年1月22日三診:服藥后泌尿系感染控制,尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕,但心力衰竭癥狀加重,現病人喘憋無法平臥,心慌肢冷,下肢水腫,顯現“陰陽離決”之象,尿量減少,大便干。查體:心率68次/min,血壓115/52 mmHg,舌體瘦薄,舌質干紅,少苔,脈沉細弦。總入量2 358 mL,尿量800 mL。實驗室檢查: NT-proBNP 11 167 pg/mL,cTnI 0.128 μg/L,Cr 127 μmol/L,碳酸氫鹽30.6 mmol/L,乳酸2.29 mmol/L。病人病情危重,醫囑限液以減輕心臟負荷,病人拒絕通過機械輔裝置進行超濾治療,欲繼服湯藥。以扶陽固本、化瘀利水為治則。處方:制川烏60 g(先煎2 h),黑順片90 g(先煎2 h),桂枝50 g,人參30 g,醋雞內金30 g,生白術60 g,清半夏30 g,茯苓30 g,豬苓30 g,生檳榔30 g,麩炒枳殼20 g,當歸50 g,地龍6 g,三七30 g,制水蛭6 g,生大黃9 g,共3劑。每日1劑,水煎早晚分服。

2021年1月25日四診:服藥后病人胸悶減輕,喘憋減輕,可自行下地如廁,輕度活動量無喘憋癥狀,大便偏干,小便開始增多,2021年1月23日總入量1 603 mL,尿量1 700 mL;2021年1月24日總入量2 138 mL,尿量2 150 mL;2021年1月25日總入量2 563 mL,尿量2 250 mL。查體:心率64次/min,律齊,血壓126/53 mmHg,舌體瘦薄,舌質干紅,少苔,脈沉細弦。實驗室檢查:NT-proBNP 3 265 pg/mL,繼續服用湯藥,處方:制川烏60 g(先煎2 h),黑順片75 g(先煎2 h),桂枝30 g,酒蓯蓉30 g,生白術60 g,三七30 g,人參30 g,當歸50 g,柴胡30 g,生檳榔30 g,麩炒枳殼20 g,醋香附30 g,生大黃9 g,制水蛭6 g,地龍6 g,郁金20 g,醋雞內金30 g,甘草15 g,白芍15 g,3劑。每日1劑,水煎早晚分服。

2021年1月28日:病人未再出現尿頻、尿急、尿痛癥狀,無胸悶喘憋,生活自理,總入量1 863 mL,尿量2 450 mL,NT-proBNP降至1 500 pg/mL,大便一日一行,Cr降至正常范圍,諸癥好轉,允以出院。

按語:以扶陽固本治療難治性心力衰竭,是從陰陽生命之根本著手。本案例病人入院時情況本已欠佳,住院期間繼發泌尿系感染、急性腎功能不全。1月22日NT-proBNP為11 167 pg/mL,Cr為127 μmol/L,總入量2 358 mL,尿量僅有800 mL,病情危急,利尿劑抵抗,綜合評估已發展為難治性心力衰竭,且病人拒絕超濾治療。病人癥見心慌肢冷汗出、胸悶憋喘難以平臥、下肢水腫,舌體瘦薄,舌質干紅,少苔,中醫辨證當屬陽虛水泛、喘脫危證,治以扶陽固本、化瘀利水。重用制川烏60 g、黑順片90 g配伍人參30 g以救逆回陽,疏通十二經脈,扶陽以化水飲瘀血等陰邪;桂枝通陽化氣,配伍茯苓、豬苓、三七、地龍、當歸、制水蛭以活血利水,醋雞內金、生白術、清半夏顧護中氣,使得陽化有源;檳榔、枳殼調暢氣機以理氣散瘀;制川烏、地龍、水蛭三藥同用,疏通絡脈之瘀血,其所行之處推陳致新,水路得開,予體內潴留的病理產物以出路。治療中以扶陽理論為指導,針對危重病情派猛藥,基于扶陽固本、溫陽活血利水之則,兼用理氣散結、化痰祛瘀之法,速起沉疴,效如桴鼓。

臨床實踐是理論的試金石,任何學術流派,只有具備較好的臨床指導意義,才具有蓬勃的生命力。扶陽派的發展基于時弊,一則西醫常用藥偏重寒涼,二則現代人諸多不良生活習慣,耗損機體陽氣,致使陽氣虧衰,陰氣旺盛,諸病叢生。在當今形勢下,無論是疾病譜還是現代疾病的發展治療特點,都顯示著扶陽理論具有極其廣泛的適應性與有效性,扶陽理論的顯著臨床療效也證明了這一點。然現代醫家多懼附子、川烏之毒性故派藥遣量常束手束腳,殊不知把握病機、精準用藥、掌握正確的煎煮法即可祛其劣性,故對于陽氣虧虛之人的治療,以扶陽為根,敢用、善用、活用溫陽藥物,加以經方化裁,往往可取得不錯的臨床療效。