經方辨治腦卒中后認知障礙的臨床體會

張 嬈,王劍南,賀 丹

腦卒中是危害我國國民健康的重大疾病之一,約1/3腦卒中病人會經歷腦卒中后認知障礙[1]。中醫從整體觀出發,以辨證論治為基礎,在六經與八綱的基礎上制定治療原則。《傷寒雜病論》所載方劑功效顯著,被后世醫家尊稱為經方。根據六經與八綱辨證體系,采用經方,往往能切中關鍵,方證對應,療效斐然。下面淺析經方辨治腦卒中后認知障礙的臨床體會。

1 桃核承氣湯

《傷寒論》第106條:“太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯”。張仲景雖未言“呆病”,但《傷寒論》中卻頻頻出現“如狂”“發狂”“喜忘”之證候,可以認為這些論述屬于后世醫家所稱“呆病”范疇。桃核承氣湯主治的太陽蓄血癥,其主要證候有發狂、喜忘以及少腹急結、大便干結等。

1.1 典型病例 病人,女,83歲,主訴為“右側肢體活動不利伴言語不清3個月余”,診斷為“腦梗死(恢復期)”。既往有高血壓、糖尿病、冠心病史。病人右側肢體活動不利,言語不清,時有煩躁,入睡困難,大便偏干,舌暗紅,苔白略黃,脈弦細。簡易精神狀態量表(MMSE)評分為7分,蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分為11分。

首診:中醫辨證屬瘀熱互結證,治宜逐瘀瀉熱。方藥:桃核承氣湯。處方:桃仁30 g,酒大黃6 g,玄明粉3 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,3劑,每次200 mL,每日2次。

二診:3 d后病人煩躁不安減輕,睡眠好轉,口干明顯,舌暗紅,苔白略黃,脈弦細。辨證屬瘀熱互結兼氣陰不足,治宜瀉熱逐瘀、滋陰生津,方藥采用桃核承氣湯合增液湯加減,處方:桃仁30 g,酒大黃6 g,玄明粉3 g,桂枝10 g,生地15 g,麥冬15 g,玄參15 g,炙甘草10 g,7劑,每次200 mL,每日2次。

三診:3 d后病人煩躁不安減輕,睡眠好轉,飲食可,二便可,舌暗紅,苔白,脈沉細。繼續服用上方7劑,病人無煩躁不安,睡眠佳,認知方面,例如記憶、計算等明顯較前好轉。

按:本例病人為老年女性,缺血性腦卒中病程3個月余,除中風病主證外,伴腦卒中后認知障礙,時有煩躁,入睡困難,大便偏干,后出現口干,舌暗紅,苔白略黃,脈弦細。因中風病多正氣不足、陰陽失調、氣血逆亂,易挾痰挾瘀,痹阻脈絡,瘀久化熱,熱擾神明。中醫辨證為瘀熱互結證,治療以通下瀉熱、活血化瘀為大法,方藥選擇桃核承氣湯。方中桃仁破血逐瘀,酒大黃瀉熱逐瘀,玄明粉清熱軟堅,這3味藥為寒涼之血分藥。全方具有瀉熱通下、活血化瘀之功,清內結之瘀熱,使心竅之熱從下焦而出,熱解神安。二診病人出現口干表現,提示津液虧虛,合增液湯以滋陰生津,三診后諸癥狀好轉,認知功能明顯好轉。

1.2 分析 《傷寒論》:“陽明證,其人善忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令人善忘”。《血證論》:“又凡心有瘀血,亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”。王清任云:“凡有瘀血也令人善忘”。現代研究發現,血瘀是腦卒中后認知障礙證候要素之一,也是腦卒中后認知障礙的典型證型之一[2]。本病案是血瘀和痰濁互結,臨床表現除中風偏癱、言語蹇澀、大便干外,還伴有煩躁不安、失眠、記憶、計算等情緒、認知障礙方面的癥狀。桃核承氣湯可能通過腫瘤壞死因子(TNF)、血管內皮生長因子(VEGF)信號通路等途徑保護血管,抑制血栓形成,抑制血小板聚集,保護神經,抗炎等發揮防治中風的作用[3],同時還具有抗驚厥以及改善精神障礙的作用[4-5]。因此,臨床中缺血性腦卒中病人如果出現腦卒中后認知障礙或情感障礙表現,如發狂、煩躁不安、胡言亂語以及其他熱象(大便干、便秘等腑實證),可考慮使用桃核承氣湯。有研究發現,便秘與腦卒中后認知障礙密切相關[6],桃核承氣湯能通過清除體內“瘀毒”來調節機體免疫功能,具有抗癡呆的作用[7],故改善便秘與提高腦卒中后認知障礙有關。

2 當歸芍藥散

當歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病和婦人雜病》篇中,由當歸、川芎、芍藥、茯苓、白術、澤瀉組成。具有養血疏肝、健脾利濕、活血利水等功效,被廣泛應用于臨床多種疾病,包括腦卒中。

2.1 典型病例 病人,男,85歲,主訴為“生活能力下降、性格改變3個月”,診斷為腦梗死(恢復期)。既往有冠心病、高血壓病史。病人意識清晰,言語流利,表情淡漠,少言寡語、雙下肢浮腫,納呆,有時二便失禁,睡眠紊亂,舌暗紅,苔白膩略黃,脈弦細。MMSE評分為20分,MoCA評分為15分。中醫辨證屬脾虛肝郁、痰瘀阻絡證,治宜健脾化痰、疏肝通絡,方藥采用當歸芍藥散合小柴胡湯,處方:當歸10 g,赤芍10 g,茯苓15 g,川芎15 g,澤瀉10 g,白術15 g,柴胡10 g,黃芩10 g,黨參10 g,清半夏10 g,生姜10 g,大棗10 g,炙甘草10 g。連續服用14劑,每次200 mL,每日2次。半個月后病人諸癥狀好轉,飲食可,睡眠好,下肢水腫減輕,表情淡漠好轉,與人交流增多,記憶、反應能力均明顯好轉。

按:本例病人為老年男性,缺血性腦卒中病程為3個月,主要表現為認知功能下降,表情淡漠、少言寡語,與人交流減少,伴有雙下肢浮腫、納呆,睡眠紊亂,舌暗紅,苔白膩略黃,脈弦細。因中風病多正氣不足、陰陽失調、氣血逆亂,易挾痰挾瘀,痰和瘀都是由機體氣血津液異常代謝所致,同時也會對氣機的升降出入造成影響。脾主運化,脾失健運,水液代謝失司,則水腫,肝主疏泄,氣血逆亂,肝氣郁結,則表情淡漠、少言寡語,睡眠紊亂等。脾虛肝郁,痰瘀腦絡,影響神明,則認知功能下降,與人交流減少等。

2.2 分析 當歸芍藥散為醫圣張仲景所創,方中重用芍藥,長于斂陰柔肝、養血益陰、緩急止痛,當歸補血活血,川芎可活血行氣,配合芍藥、當歸活血化瘀,白術、茯苓益氣健脾、燥濕利水,澤瀉利水滲濕瀉熱,一助茯苓、白術滲利之功,二助芍藥、當歸疏通血瘀。全方補中有瀉,瀉中有補,既益氣養血,又化痰逐瘀。病人表情淡漠,少言寡語,脈弦細,考慮為肝氣郁結所致,故在當歸芍藥散基礎上合小柴胡湯以疏肝解郁,調暢情志。

研究發現,當歸芍藥散可能通過磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)信號通路發揮作用,從而改善大鼠的學習記憶能力[8],還可能通過調節海馬神經肽含量及調節海馬自由基代謝和神經遞質含量,改善血管性癡呆小鼠的學習與記憶能力[9]。當歸芍藥散對中樞神經細胞具有保護作用,對腦梗死和癡呆有改善和治療作用[10]。從而為當歸芍藥散辨治腦卒中后認知障礙提供了有力依據。因此,臨床中缺血性腦卒中病人如果出現腦卒中后認知障礙,如記憶力、定向力、理解力、計算力、執行力等功能下降,且/或影響日常生活活動能力,同時伴有痰飲、瘀血的表現,如水腫、無食欲、苔白膩或白滑,正如本病案病人之表現,伴有痰飲、瘀血的表現還可以有頭暈心悸、肢體拘急、疼痛、小便不利、舌暗或暗胖等,如果出現上述表現,均可使用當歸芍藥散。臨床腦卒中后認知障礙病人多合并情感障礙,如表情淡漠、情緒低落或者情緒煩躁、失眠等表現,多由肝氣郁結所致,可在當歸芍藥散基礎上加入柴胡劑以疏肝解郁。研究發現,小柴胡湯可以改善腦梗死病人的認知障礙[11],其中君藥柴胡是一種安全可靠的中藥,可以改善顱腦創傷后的認知功能障礙[12]。因此,當歸芍藥散具有改善腦卒中后認知障礙的作用。

3 《古今錄驗》續命湯

《古今錄驗》續命湯出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治》附方:“治中風痱,身體不能自收,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉側”。該方由麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、川芎、杏仁、甘草組成,有通達營衛、祛風通絡之功。

3.1 典型病例 病人,女,60歲,主訴為“右側肢體活動不利、言語不清1個月”,診斷為腦梗死(恢復期),既往有高血壓、2型糖尿病史。病人右側肢體活動不利,右上肢持物尚可,右下肢可抬離床面,時有麻木,言語不利,偶有飲水嗆咳,大便干燥,睡眠差,舌暗胖,苔白膩,脈細。同時伴有認知功能下降,MMSE評分為22分,MoCA評分為20分。中醫辨證屬絡脈空虛、風邪入中證,治宜祛風通絡,方藥以《古今錄驗》續命湯加味,處方:生麻黃10 g,桂枝10 g,黨參10 g,干姜10 g,當歸12 g,川芎15 g,杏仁10 g,生石膏30 g,豨薟草30 g,生黃芪60 g,巴戟天15 g,淫羊藿30 g,炙甘草6 g。連續服用30劑,每次200 mL,每日2次。經治療1個月后病人中風癥狀好轉,二便正常,睡眠好,認知功能明顯好轉。

按:本例病人為老年女性,缺血性腦卒中病程為1個月,臨床表現為偏癱、言語蹇澀、肢體麻木、便干、眠差,舌暗胖、苔白膩、脈細,伴有腦卒中后認知障礙。中風病在《金匱要略·中風歷節病脈證并治》所云:“夫風之為病,當半身不遂”。風為百病之長,風邪入中可導致衛氣郁閉,營衛失調,從而影響氣血運行不暢,筋脈不通。臨床表現為肢體偏癱、麻木、拘急、言語蹇澀。另外,風邪致病特點多與精神異常相關,表現為精神異常,如失眠、情緒波動、認知障礙等。《古今錄驗》續命湯中的麻黃、桂枝、干姜、杏仁均具有發散作用,溫通經絡,促進脾腎的氣化功能,溫化痰飲,石膏清內蘊之熱,人參益氣扶正,當歸、川芎和血行血,甘草調和諸藥,全方祛風解表,活血通絡,寒熱并用,攻補兼施。本例病人除中風主癥外還有認知障礙。《醫學心悟》:“腎主智,腎虛則智不足”,腎虛可導致認知功能下降。故方中加入巴戟天、淫羊藿、補益腎精,上充于腦,腦髓充盈,則神機靈動,另外加入生黃芪、豨薟草加強益氣通絡之力。病人經治療1個月后中風癥狀及認知功能均較前明顯好轉。

3.2 分析 研究表明,高同型半胱氨酸血癥是腦血管病和認知功能障礙的獨立危險因素[13]。而續命湯可有效降低急性腦梗死的同型半胱氨酸水平,同時減輕神經功能缺損的癥狀,提高病人的生活質量[14]。續命湯中的麻黃具有清除自由基、抗氧化的作用[15],生姜能顯著提高大腦中氧化活性以及減輕腦水腫,甘草具有抗炎、抗氧化、改善記憶和增強認知、延緩癡呆進程的作用[16-17]。另外,本方加味的巴戟天對大鼠腦缺氧損傷有保護作用,能增強大鼠腦的記憶功能[18],淫羊藿具有改善記憶減退的作用[19],黃芪能減輕神經炎癥,抑制海馬神經元損傷和凋亡,改善認知功能障礙[20]。因此,通過本病案發現,《古今錄驗》續命湯加味可有效改善腦卒中癥狀及腦卒中后認知障礙。

在臨床上,中風的病機“內虛邪中”與《金匱要略》中的“浮者血虛,絡脈空虛,賊邪不泄,或左或右”相一致。“內虛”指的就是缺血性腦卒中病人具有易感受風邪的特點,《靈樞·五變》有云:“肉不堅,腠理疏,則善病風”,這說明人體肌肉松弛或肥胖者,或年老體弱者,或平時容易多汗者,往往腠理疏松,易感受風邪。再加上缺血性腦卒中的中風證候,如肢體偏癱、麻木、言語蹇澀等,或/且伴有精神、認知功能障礙,如果出現上述表現,可使用《古今錄驗》續命湯。可在原方基礎之上加入益氣補腎之品,例如黃芪、巴戟天、淫羊藿等,增加填精促智之功,有利于腦卒中后認知障礙的改善。

綜上所述,首先,腦卒中后認知障礙多以血瘀、痰濁為主,除中風病證候外,以煩躁、失眠、便干、便秘等為特點,以桃核承氣湯為主。其次,腦卒中后認知障礙以痰飲和血瘀為主,臨床表現多以水腫、苔白膩或白滑,或頭暈心悸、肢體拘急、疼痛、小便不利、舌暗等,以當歸芍藥散為主。最后,腦卒中后認知障礙以內虛邪中為病機,表現為容易感受風邪、肢體拘急、偏癱、麻木、言語蹇澀等,以《古今錄驗》續命湯為主。因此,通過中醫辨證,運用上述經方治療腦卒中后認知障礙,臨床療效滿意。